小編簡述：每周四在本站轉(zhuǎn)載“在線精神健康大學(xué)《督導(dǎo)與研究》”的有關(guān)心理健康問題的訪談，由美國精神醫(yī)學(xué)專家張道龍主持和督導(dǎo)。
 

大個(gè)兒姑娘“溫柔靈魂”,“雙相”可說得通？
 

這是一位27 歲的碩士畢業(yè)女性，未婚。她從小父親常年在外地工作，母親是個(gè)體經(jīng)營者。患者從幼兒園到高中一直住校。父母對(duì)其管教嚴(yán)格，但從不打罵。患者一直比較自卑，遇事多隱忍。她4 年多前在X 國讀碩士期間學(xué)習(xí)壓力較大，漸出現(xiàn)情緒差、話少、做事喪失興趣、不愿出門、活動(dòng)減少、睡眠增多等狀況，體重?zé)o減輕。不能堅(jiān)持學(xué)業(yè)，經(jīng)常缺課，后回國去某醫(yī)院門診治療，診斷“抑郁癥”，給予抗抑郁治療后癥狀明顯緩解，后停用藥物。因又出現(xiàn)情緒差、不愿見人等表現(xiàn)，再去醫(yī)院復(fù)診，給予“怡諾思”治療，情緒明顯改善。之后心情好，感覺自己“無所不能”，話多，愛交往，愛打扮，頻繁網(wǎng)購，同時(shí)學(xué)習(xí)狀況非常好，應(yīng)聘工作也順利。但這種情況進(jìn)一步加重，整夜不睡，患者感覺無需睡覺，活動(dòng)增多，明顯話多，對(duì)異性有好感，主動(dòng)打招呼，認(rèn)為有不認(rèn)識(shí)的異性鐘情自己，要和自己結(jié)婚，還到處宣布自己要結(jié)婚的消息，因此住進(jìn)醫(yī)院，診斷“雙相障礙”，使用奧氮平、碳酸鋰緩釋等治療。3 周后癥狀明顯改善出院。出院一個(gè)月后再次出現(xiàn)情緒差、話少等表現(xiàn)。再去醫(yī)院給予來士普、阿立哌唑等治療，情緒有改善，但工作拖延，遇到需與人協(xié)調(diào)的工作便很難完成，回避與人交往?；颊吒赣H報(bào)告說他們夫妻脾氣都比較暴躁，一直關(guān)系不和，還說患者的舅爺有精神病，一直住精神病院，具體情況不清楚。患者否認(rèn)有物質(zhì)濫用史。
初步診斷：1、適應(yīng)障礙伴抑郁心境；2、R/O 雙相障；3、（Possible）文拉法新所致的雙相障礙。
會(huì)診目標(biāo)：確診及討論治療方案。
 
第一步，澄清抑郁的咨客“躁狂”咋回事。
1、咨客提到自己抑郁有四年，最近一年情緒則持續(xù)低落，領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為她落后、不積極，她還怕跟人接觸。
2、澄清咨客低落到什么程度：她沒事就嗜睡，缺乏興趣。
3、詢問咨客一年多之前的情況，咨客提到2016 年初有輕躁狂表現(xiàn)，描述到睡眠和興奮狀況，的確符合。
4、確認(rèn)咨客吃怡諾思就輕躁狂、興奮，吃來士普時(shí)則沒有這個(gè)情況，而且在吃怡諾思出現(xiàn)輕躁狂時(shí)，還曾用心境穩(wěn)定劑改善。說明她的輕躁狂表現(xiàn)與用藥有關(guān)。
 
1.Z 醫(yī)生：你好，講講你的困擾吧！
2.來訪者：你好，我主要是抑郁癥已經(jīng)有四年，現(xiàn)在工作上有一些困擾。主要是工作特別不積極，讓領(lǐng)導(dǎo)感覺非常落后，交給我的任務(wù)經(jīng)常會(huì)拖延什么的。還有就是跟人接觸時(shí)有一些恐懼和障礙，比較害怕跟人接觸，尤其是陌生人。
3.Z 醫(yī)生：看起來你的塊頭比較大，是因?yàn)檫@個(gè)而行動(dòng)慢、看起來懶洋洋的嗎？還是你真的情緒上感覺有變化？
4.來訪者：我情緒感覺也是比較低落的。
5.Z 醫(yī)生：這有多長時(shí)間了？
6.來訪者：最近一段時(shí)間情緒低，有差不多快一年了吧。
7.Z 醫(yī)生：是持續(xù)的低落，還是時(shí)好時(shí)壞呢？
8.來訪者：比較連續(xù)。
9.Z 醫(yī)生：低落到什么程度？
10.來訪者：平時(shí)如果沒事，就想在床上躺著，嗜睡，經(jīng)常愿意睡覺，興趣喪失，平時(shí)覺得有興趣的事情，現(xiàn)在也沒有什么興趣了，然后不愿意見朋友什么的。
11.Z 醫(yī)生：那是什么原因呢？這一年來，你的樣子基本上沒有什么變化？
12.來訪者：對(duì)，沒什么變化。
13.Z 醫(yī)生：一年前，你很興奮，很高興？
14.來訪者：大概在2015 年年初的時(shí)候有過一次輕躁，就是躁狂的發(fā)作。
15.Z 醫(yī)生：2015 年，就是兩年前。
16.來訪者：2016 年初的時(shí)候，有一次輕躁狂的，2015 年底……
17.來訪者父親：2015 年11 月份。
18.Z 醫(yī)生：那時(shí)候什么表現(xiàn)？什么叫躁狂？描述一下。
19.來訪者：那時(shí)候剛開始是輕躁狂，感覺很興奮，每天感覺狀態(tài)都非常好，覺得無所不能似的。然后那會(huì)兒正好趕上我畢業(yè)找工作也非常順利，各方面感覺都特別好，就是莫名其妙感覺很興奮。
20.Z 醫(yī)生：那時(shí)候你睡覺怎么樣呢？
21.來訪者：那個(gè)時(shí)候睡眠算是比較正常吧，但也是偏少。
22.Z 醫(yī)生：偏少，少到什么程度呢？三小時(shí)為界限的話。
23.來訪者：肯定是三小時(shí)以上。
24.Z 醫(yī)生：三小時(shí)以上。
25.來訪者：對(duì)，肯定是三小時(shí)以上。然后就是到了2016 年年初的時(shí)候躁狂就嚴(yán)重了，大概有一個(gè)月的時(shí)間吧，可能每天睡覺就不到三個(gè)小時(shí)。
26.Z 醫(yī)生：也覺得精力充沛？
27.來訪者：對(duì)，精力充沛。
28.Z 醫(yī)生：那個(gè)期間你用藥了嗎？
29.來訪者：那個(gè)期間是一直吃著抗抑郁藥怡諾思（鹽酸文拉法辛緩釋膠囊）。
30.Z 醫(yī)生：那你前面所謂的輕躁狂的時(shí)候用藥嗎？
31.來訪者：也在用藥，也在吃怡諾思。
32.Z 醫(yī)生：哦，就是你一直在用藥的期間出現(xiàn)這種情況，有沒有不用藥時(shí)還有這種表現(xiàn)，所謂的輕躁狂癥狀，有沒有？
33.來訪者：沒有。
34.Z 醫(yī)生：OK，就是每次都是用藥的時(shí)候出現(xiàn)？
35.來訪者：對(duì)，每次都是用藥的時(shí)候，出現(xiàn)了輕躁狂的情況。
36.來訪者父親：2012 年發(fā)現(xiàn)她有抑郁的傾向，2013 年開始吃藥。
37.來訪者：對(duì)，2013 年年初開始吃抗抑郁藥。
38.Z 醫(yī)生：2013 年年初吃抗抑郁藥，但2013 年之前，沒有什么問題？
39.來訪者：沒有什么問題。
40.Z 醫(yī)生：2013 年是因?yàn)橐钟羲猿粤诉@個(gè)藥，但一吃這抗抑郁藥，你就變得容易興奮，是這意思嗎？
41.來訪者：剛開始，就是從2013年到2015 年年底之間也是一直在吃抗抑郁藥。
42.Z 醫(yī)生：吃的是什么藥？
43.來訪者：吃的是來士普。
44.Z 醫(yī)生：來士普，這個(gè)時(shí)候沒有興奮、狂躁。到年底轉(zhuǎn)成怡諾思了，結(jié)果就出現(xiàn)興奮、躁狂？
45.來訪者：對(duì)。
46.Z 醫(yī)生：好了，那這個(gè)時(shí)候醫(yī)生肯定給你停藥了。
47.來訪者：對(duì)，停藥，后來住院了。住院然后就是停藥，然后改吃的就是穩(wěn)定劑什么的。
48.Z 醫(yī)生：但這期間有沒有不用抗抑郁藥，仍有輕躁狂或躁狂的表現(xiàn)？
49.來訪者：停藥之后大概半個(gè)月左右就恢復(fù)了。
50.Z 醫(yī)生：你就恢復(fù)到抑郁了？
51.來訪者：對(duì)。
52.Z 醫(yī)生：基本上你還是抑郁，用藥就變輕躁狂，用來士普沒問題，用怡諾思卻有問題？
53.來訪者：對(duì)。
54.Z 醫(yī)生：那再接著講。
55.來訪者：接著講，從輕躁狂轉(zhuǎn)向抑郁狀態(tài)，莫名其妙一下就轉(zhuǎn)到抑郁了。
56.Z 醫(yī)生：又轉(zhuǎn)到抑郁了，但在你看來是因?yàn)殁Z思停下來了，是這意思嗎？
57.來訪者：我也不知道是不是因?yàn)橥ｂZ思。
58.Z 醫(yī)生：OK，但你確實(shí)是吃怡諾思就輕躁狂、興奮，吃來士普時(shí)沒有這個(gè)情況？
59.來訪者：吃來士普對(duì)我來說感覺一直就是比較溫和的狀態(tài)。
60.Z 醫(yī)生：還吃過其他抗抑郁藥嗎？
61.來訪者：吃過很少一段時(shí)間的欣百達(dá)，后來因?yàn)橛悬c(diǎn)副作用，然后就改成怡諾思了。
62.Z 醫(yī)生：那欣百達(dá)副作用什么，沒有躁狂？
63.來訪者：沒有。
64.Z 醫(yī)生：那副作用指的是什么？
65.來訪者：就是消化道的反應(yīng)。
66.Z 醫(yī)生：OK，消化道反應(yīng)，怡諾思知道吃多少毫克嗎？
67.來訪者：當(dāng)時(shí)有點(diǎn)記不清了。
68.Z 醫(yī)生：比如一般都是37.5，75，150。
69.來訪者：記得可能是37.5 毫克。
70.Z 醫(yī)生：你就變成躁狂了。
71.來訪者：不是，就是一粒。
72.Z 醫(yī)生：一粒是多少毫克？
73.來訪者：是75 毫克。
74.來訪者父親：但她出院后始終還在吃怡諾思，她轉(zhuǎn)抑郁以后吃怡諾思，最后最大量加到兩粒半，就是200 毫克，好像最高225 毫克，對(duì)吧？
75.Z 醫(yī)生：對(duì)的，最高225。
76.來訪者父親：她已經(jīng)基本到最大量了，很長時(shí)間轉(zhuǎn)不了躁。
77.Z 醫(yī)生：但轉(zhuǎn)不了躁是因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)候又吃了心境穩(wěn)定劑。
78.來訪者：對(duì)，那時(shí)候同時(shí)在吃心境穩(wěn)定劑。
79.Z 醫(yī)生：對(duì)，就是你單吃怡諾思就容易轉(zhuǎn)躁，不吃怡諾思就不轉(zhuǎn)躁，是這意思吧。你吃怡諾思加心境穩(wěn)定劑就不轉(zhuǎn)躁。
80.來訪者父親：反正她就是因?yàn)?015 年之前一直在吃怡諾思，2014年年底自己主動(dòng)停藥了，停了藥以后又覺得不好，又恢復(fù)了。
 
第二步，了解病史和家族史，概念化咨客及其問題。
1、咨客的抑郁發(fā)作從23 歲開始。
2、自評(píng)抑郁程度，0 到10 分，咨客評(píng)3 分，目前抑郁較輕。
3、了解咨客目前用藥情況。
4、了解到咨客的抑郁不受季節(jié)影響。
5、咨客的父母都不曾有雙相癥狀，而雙相障礙患者常有家族史，因此，更對(duì)咨客的“雙相障礙”診斷給予懷疑。
6、了解誘發(fā)咨客抑郁情緒的環(huán)境因素，發(fā)現(xiàn)她適應(yīng)性較差。
7、確認(rèn)咨客近期的抑郁發(fā)作持續(xù)了兩年左右，可能達(dá)到持續(xù)性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
8、了解到咨客比較自卑，從小離開父母住校，個(gè)子大，學(xué)習(xí)好，聽老師話，但不善于保護(hù)自己，這就與她的適應(yīng)不良表現(xiàn)相一致。
9、從咨客父親那里得到更多有關(guān)咨客生病、用藥以及與人相處方式的信息，跟之前咨客所說的一致。似乎他們?nèi)胰硕际恰按髠€(gè)兒身形+溫柔靈魂”，看似威猛，攻擊性卻很弱。
 
81.Z 醫(yī)生：但你說的不好是指什么？抑郁。對(duì)的，那我現(xiàn)在聽清楚了，一會(huì)兒咱再看理解得對(duì)不對(duì)？好了，你今年多大了？
82.來訪者：27。
83.Z 醫(yī)生：第一次發(fā)作相當(dāng)于25歲時(shí)嗎？
84.來訪者：23。
85.Z 醫(yī)生：那還有什么表現(xiàn)？
86.來訪者：我覺得現(xiàn)在最主要的困擾還是抑郁狀態(tài)走不出來。
87.Z 醫(yī)生：比如說0 分是沒有抑郁，10 分是最抑郁，你現(xiàn)在相當(dāng)于幾分？
88.來訪者：我現(xiàn)在因?yàn)閯倓傔@一年在不斷調(diào)藥，一個(gè)月之前來士普加到了兩片，就是20 毫克的劑量。最近情況有一點(diǎn)改善，現(xiàn)在可能抑郁狀態(tài)0 到10 分，我給自己打個(gè)3分。
89.Z 醫(yī)生：那還行，你還吃了一個(gè)阿立哌唑。
90.來訪者：阿立哌唑口崩片。
91.Z 醫(yī)生：10 毫克。
92.來訪者：阿立哌唑口崩片是10毫克，還有枸櫞酸坦度螺酮。
93.Z 醫(yī)生：枸櫞酸坦度螺酮是治療焦慮的。你不太焦慮是吧？
94.來訪者：不是特別焦慮。
95.Z 醫(yī)生：看起來是抑郁，你這個(gè)跟季節(jié)有關(guān)系嗎？你已經(jīng)三四次發(fā)作了，每次到秋天容易抑郁？一年四季來看，有沒有跟季節(jié)有關(guān)？
96.來訪者：感覺季節(jié)倒是影響不大。
97.Z 醫(yī)生：沒有感覺到春天、秋天更抑郁一些？
98.來訪者：春天容易發(fā)作一些。
99.Z 醫(yī)生：你觀察女兒是這樣嗎？
100.來訪者父親：過去沒有太注意。
101.Z 醫(yī)生：就是秋天容易抑郁，還是春天容易抑郁，有這規(guī)律嗎？
102.來訪者父親：沒太感覺。
103.Z 醫(yī)生：一年四季比較均勻。你說愛睡覺，那么愛吃飯嗎？
104.來訪者父親：愛吃飯。
105.Z 醫(yī)生：愛吃，食欲好，像你嗎？
106.來訪者父親：對(duì)。
107.Z 醫(yī)生：我還想問一下，你是獨(dú)生女？
108.來訪者：對(duì)。
109.Z 醫(yī)生：這是你的父親，媽媽呢？
110.來訪者：今天沒有過來。
111.Z 醫(yī)生：媽媽也是大塊頭嗎？
112.來訪者：對(duì)。
113.Z 醫(yī)生：他倆都挺快樂，還是也有這毛病、經(jīng)常抑郁？
114.來訪者：我覺得他們也不算很快樂吧。
115.Z 醫(yī)生：也不算快樂。
116.來訪者：對(duì)。
117.Z 醫(yī)生：但沒有像你這樣抑郁，需要看病吃藥？
118.來訪者：對(duì)的。
119.Z 醫(yī)生：那我問一下，你們家還有其他人診斷過雙相障礙嗎？
120.來訪者：沒有。
121.Z 醫(yī)生：也沒有，OK。就是你突然之間就變得抑郁，沒有什么其他環(huán)境誘因？
122.來訪者：也有環(huán)境誘因。
123.Z 醫(yī)生：什么呢？
124.來訪者：當(dāng)時(shí)我在國外留學(xué)，學(xué)業(yè)壓力比較大。有一篇期末論文一直搞不定，當(dāng)時(shí)就很焦慮，很抑郁，可能這個(gè)事情也有關(guān)系，導(dǎo)致了我第一次發(fā)病。
125.Z 醫(yī)生：發(fā)病明顯跟那個(gè)有關(guān)嗎？但你現(xiàn)在回國多長時(shí)間了？
126.來訪者：已經(jīng)3 年了吧。
127.Z 醫(yī)生：那這三年下來你沒有這種環(huán)境壓力了，應(yīng)該快樂了，但你還是快樂不起來？
128.來訪者：對(duì)。
129.Z 醫(yī)生：那你這發(fā)作是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的？
130.來訪者：感覺一直算是比較持續(xù)的，但也會(huì)有一些波動(dòng)。
131.Z 醫(yī)生：但有沒有超過兩個(gè)月以上，完全好了、不抑郁了，還是時(shí)好時(shí)壞，好的時(shí)候最多一周？
132.來訪者：我現(xiàn)在就很疑惑，就是2015 年的那一段時(shí)間，輕躁狂，包括之前那段時(shí)間，算不算是完全好轉(zhuǎn)。因?yàn)槟嵌螘r(shí)間，2015 年的年中，經(jīng)歷了一次比較嚴(yán)重的抑郁過程，大概從4 月份一直到8 月份。
133.來訪者父親：寫論文。
134.來訪者：不是寫論文，那段時(shí)間就是因?yàn)槲艺撐臎]有完成，所以延期畢業(yè)了，心情上也調(diào)整不過來，有一段很長時(shí)間的抑郁過程，然后從八九月份開始，開始吃怡諾思，到9 月份之后就明顯感覺自己的情緒各方面都好轉(zhuǎn)起來了，所以我不太清楚9 月份一直到2015 年年底那段時(shí)間算不算抑郁好轉(zhuǎn)的階段。
135.Z 醫(yī)生：對(duì)的，但那是在藥物治療情況下，但總的病程至今你已經(jīng)超過兩年了，是吧？
136.來訪者：對(duì)，超過兩年了。
137.Z 醫(yī)生：不曾有兩個(gè)月徹底好了的，而是時(shí)好時(shí)壞，好的時(shí)候在用藥后，像轉(zhuǎn)躁似的。
138.來訪者：對(duì)的。
139.Z 醫(yī)生：那么，除了抑郁的情緒以外，還有什么困擾你的？
140.來訪者：還有就是跟人接觸的時(shí)候，總會(huì)比較犯怵。
141.Z 醫(yī)生：你犯怵是因?yàn)樽员埃?br> 142.來訪者：對(duì)。
143.Z 醫(yī)生：我們之間談話，你都沒啥問題啊，說話很流利，笑嘻嘻的，你要是不說，我不知道你抑郁。
144.來訪者：對(duì)，就是習(xí)慣性的微笑。
145.Z 醫(yī)生：這段時(shí)間你工作還是不工作？
146.來訪者：這段時(shí)間算是在工作，但因?yàn)閱挝恢懒诉@個(gè)抑郁癥的事情，在工作壓力上就沒有那么大，沒有給我分配新的工作。
147.Z 醫(yī)生：沒給新工作蠻好的。爸爸是做什么的？
148.來訪者：他現(xiàn)在退休在家。
149.Z 醫(yī)生：原來是做什么的？
150.來訪者：原來就算自由職業(yè)吧。
151.Z 醫(yī)生：媽媽是做什么的？
152.來訪者：也是在家里退休。
153.Z 醫(yī)生：他們平常對(duì)你要求比較嚴(yán)格，還是比較松散？
154.來訪者：小時(shí)比較嚴(yán)格吧，現(xiàn)在就比較松散了。
155.Z 醫(yī)生：挺好，看著性格還挺好。好，你今天想跟我們討論什么問題？
156.來訪者：一個(gè)是看一下現(xiàn)在用藥是不是符合我的狀況，另外就是希望盡快把抑郁狀態(tài)調(diào)整過來。
157.Z 醫(yī)生：好了，你平常喜歡運(yùn)動(dòng)嗎？
158.來訪者：現(xiàn)在開始做運(yùn)動(dòng)。
159.Z 醫(yī)生：喜歡做什么運(yùn)動(dòng)？
160.來訪者：在健身房里面做運(yùn)動(dòng)。
161.Z 醫(yī)生：好習(xí)慣。好，可以把話筒給爸爸。好，剛才女兒報(bào)告的事，你有什么需要補(bǔ)充的嗎？
162.來訪者父親：是，因?yàn)樗龔挠變簣@開始就一直住校，包括小學(xué)到初中到高中，一直到大學(xué)，她始終在住校，她非常不愿意住校，她媽媽一直在教育她，讓她隱忍，幼兒園有一個(gè)比較叛逆的、比較各色（注：難相處）的小女孩，欺負(fù)她，她媽媽讓她隱忍，她就害怕，晚上也害怕，說小朋友老欺負(fù)她。那個(gè)小女孩的姑姑是學(xué)校教導(dǎo)主任，老欺負(fù)她。她媽媽就老教育她隱忍、隱忍，她從小性格就是，咱不能說偽裝吧，就是非常的逆來順受?；旧纤龥]發(fā)過脾氣，學(xué)習(xí)上我們從來沒有輔導(dǎo)過，都是她自己一步一步學(xué)習(xí)，都是靠她自己的。所以說，她可能比較內(nèi)向。后來出去以后，他們學(xué)院有一個(gè)同學(xué)在大學(xué)都學(xué)過一遍了，所以非常適應(yīng)學(xué)習(xí)環(huán)境，她倆相差太大，造成她心理上很大的打擊，2013 年開始。從那時(shí)起，她在學(xué)業(yè)上就逃避，但我們沒重視，應(yīng)該給她休學(xué)的。因?yàn)樗请p碩士，在國內(nèi)還有一個(gè)學(xué)業(yè)，就繼續(xù)讓她學(xué)，她也咬著牙繼續(xù)學(xué)，但非常艱難，延期畢業(yè)。而且我們那時(shí)也沒太重視，她吃不吃藥全在于她自己，看不看病全在于她自己，她有一段時(shí)間停藥，有反復(fù)。而且有一段比較抑郁，躺床上好長時(shí)間，我們都不知道，因?yàn)樗⌒?。所以還是學(xué)業(yè)壓力大，一直沒走出來，抑郁時(shí)間非常長。她停了一段時(shí)間藥，后來覺得非常抑郁，把藥自行恢復(fù)，她光吃的是怡諾思，沒吃那個(gè)心境穩(wěn)定劑。她在學(xué)校做輔導(dǎo)時(shí)，心理老師說她有雙相癥狀，叫她跟主治醫(yī)生說一說，結(jié)果她就跟主治醫(yī)師說了，主治醫(yī)師給她加了心境穩(wěn)定劑。后來她停藥，再恢復(fù)時(shí)她就直接吃的是怡諾思，一直這么吃。那段時(shí)間非常正常，非常穩(wěn)定，包括找工作、面試、考試，包括學(xué)業(yè)上的事，非常順，很正常。大概有半年，我覺得她不抑郁，情緒狀況算作0 到10 分，她基本上能到6 分，但是不躁，不是很躁。只是后來她自己學(xué)分都拿完了，就差論文了，基本她覺得學(xué)業(yè)上這塊已經(jīng)過了，工作也落實(shí)了，這一下覺得很開心。從那時(shí)開始就好像有點(diǎn)控制不住，開始有那種情緒。后來她去外地玩，比較爆發(fā)，我愛人從外地把她帶回來。帶回來以后，過春節(jié)她也很正常，后來病了，那時(shí)精神比較萎靡，我們也沒當(dāng)回事，還是讓她繼續(xù)吃怡諾思。大概春節(jié)以后，覺得不行了，已經(jīng)轉(zhuǎn)躁了，這才加上心境穩(wěn)定劑。她轉(zhuǎn)躁以后還一直在吃怡諾思，就等于用反了，還是我們沒有經(jīng)驗(yàn)。
163.Z 醫(yī)生：好的，聽起來挺好。那你認(rèn)為爸爸說得對(duì)嗎？跟你的生活環(huán)境壓力有關(guān)。
164.來訪者：基本上還是比較符合事實(shí)吧。其實(shí)我自從知道心理上的一些問題，可能小時(shí)候就有一些由頭，也不完全都是因?yàn)榱魧W(xué)，然后學(xué)業(yè)壓力什么的造成的。
165.Z 醫(yī)生：你現(xiàn)在學(xué)位都拿到了？
166.來訪者：對(duì)。
167.Z 醫(yī)生：那下面應(yīng)該很快樂的減壓了。
168.來訪者：對(duì)，但不知道為什么，工作之后，還是在工作上又遇到一些問題。
169.Z 醫(yī)生：你這個(gè)問題大部分是跟專業(yè)有關(guān)，還是跟人際關(guān)系有關(guān)？
170.來訪者：跟人際關(guān)系有關(guān)，也不是說我跟別人相處不好，就是對(duì)于一些工作，可能我特別愿意去逃避困難，一有什么讓我稍微感到困難一點(diǎn)的工作，我就拖著不想去完成，不想去碰觸。尤其是一些需要與人協(xié)調(diào)的工作，特別難去完成，這就直接導(dǎo)致了我的上級(jí)說，我給他的感覺不像個(gè)年輕人，沒有一個(gè)年輕人應(yīng)該有的活力，包括向上的那種上進(jìn)心什么的，工作總是很拖延。
171.Z 醫(yī)生：就是進(jìn)取心不強(qiáng)？
172.來訪者：對(duì)，進(jìn)取心不強(qiáng)。
173.Z 醫(yī)生：你原來就是這樣嗎？
174.來訪者：原來不是這樣，上學(xué)的時(shí)候算是一個(gè)好學(xué)生吧。
175.Z 醫(yī)生：是的，但是好學(xué)生大多是聽話的學(xué)生，聽你爸爸說，別人一欺負(fù)你，你都發(fā)蔫、隱忍。我的意思是，像你這樣的個(gè)頭，一嚇唬對(duì)方，把胳膊一舉起來對(duì)方都跑了，是這樣的。但是你像我們叫g(shù)entle soul（溫柔的靈魂），就是看著挺大，但是靈魂非常的溫柔。就是在你被欺負(fù)的時(shí)候，即使不使用暴力，或威脅使用暴力，別人就會(huì)被嚇跑，但你總是躲著，這是很奇怪的一件事。這是真正的你，對(duì)吧？就是你說的所謂好學(xué)生，就是聽老師的話，老師沒要你做事的時(shí)候，你不主動(dòng)挑頭，比如當(dāng)班長、當(dāng)書記、領(lǐng)著大家，不是這種勁？
176.來訪者：對(duì)，不是這種。
 
第三步，診斷雙相障礙，并予以整合的干預(yù)方案。
1、通過概念化，確認(rèn)咨客是個(gè)不敢闖的大個(gè)子，診斷她是適應(yīng)障礙，伴隨抑郁。
2、解釋咨客的所謂“躁狂”應(yīng)該是藥物所誘發(fā)的，目前看并非原發(fā)性的。
3、討論咨客的用藥，的確對(duì)她的抑郁有緩解作用。
4、建議咨客先通過心理咨詢緩解壓力、學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)環(huán)境壓力的方式，到適當(dāng)?shù)臅r(shí)候再考慮調(diào)藥。
5、社會(huì)方面，盡量減少來自環(huán)境的壓力。
6、咨客父親提到全家都對(duì)藥物非常敏感，也可解釋咨客為什么吃了怡諾思就快速轉(zhuǎn)躁。
 
177.Z 醫(yī)生：原來也不是這種特別闖的孩子，那我聽明白了。好了，這里有好消息，有壞消息，你是挺特殊的一個(gè)病號(hào)。我個(gè)人認(rèn)為你不是雙相障礙，這是好消息，雙相障礙是重性精神病之一，我不認(rèn)為你有。因?yàn)槠湟荒銢]有家族史，其二你提供的信息，所謂的躁狂全部都是在用抗抑郁藥的前提下出現(xiàn)的，我們說的雙相指的是在自然的情況下、不用任何藥物時(shí)就出現(xiàn)躁狂了，整宿睡不著，也不需要睡覺，思維里有一些不可思議的事，完全都不像你本人?，F(xiàn)在我看不到你有任何躁狂的跡象，看起來還是那么溫柔。我閉著眼睛想象，你是一個(gè)又瘦又小的南方姑娘，但看著你卻是相反，聽起來怎么看也不像躁狂。因?yàn)樵昕竦娜藳]有你這么胖的，大部分都很瘦，這是個(gè)耗能的過程。所以我看不出來你有躁狂，也就不是雙相。確實(shí)提供的病史是雙相、躁狂的表現(xiàn)，但這是在用抗抑郁藥的前提下被誘發(fā)的。所以我認(rèn)為你還是抑郁障礙，躁狂是藥物誘發(fā)出來，你看吃了來士普就沒這種情況。因?yàn)殁Z思是容易轉(zhuǎn)躁的藥物，而用來士普一般不容易轉(zhuǎn)躁。很明顯你是在服用強(qiáng)烈抗抑郁藥的情況下轉(zhuǎn)躁，那都不算雙相。即使算雙相，也是藥物所致的雙相障礙。
178.來訪者：嗯。
179.Z 醫(yī)生：第二，你這個(gè)抑郁癥狀特別像是適應(yīng)障礙，為什么呢？你從小在集體中生活慣了，聽老師給你安排，小孩欺負(fù)你，都不知道怎么去應(yīng)對(duì)。你爸爸也是，胖胖乎乎的，比我胖一點(diǎn)，但看起來特別溫柔，不是那么兇。所以這一家好像都是這樣。所以你出去時(shí)當(dāng)然適應(yīng)上有問題，跟人打交道有問題，是適應(yīng)不良帶來的，生活上有問題，學(xué)習(xí)上有壓力?；貒竽阌诌m應(yīng)不良，不知如何跟人打交道，不習(xí)慣挑頭去做這些事，那人家當(dāng)然會(huì)責(zé)備你不像年輕人，沒有活力，都是在這種環(huán)境下出現(xiàn)的抑郁，所以對(duì)于你有沒有重性抑郁障礙，我都懷疑。但是適應(yīng)障礙伴抑郁肯定是有的，屬于適應(yīng)不良帶來的，人際關(guān)系適應(yīng)不良，學(xué)業(yè)適應(yīng)不良，工作關(guān)系適應(yīng)不良，是在環(huán)境下誘發(fā)的，你也并沒有抑郁的家族史。所以你的抑郁來得不明不白，怎么突然就抑郁了？有明確誘因，跟季節(jié)關(guān)系不大，不是很典型的抑郁，一般的抑郁都是食欲不好的多，你食欲很好；一般抑郁都是睡不著覺的多，你睡得不錯(cuò)。你的抑郁不是想死想活，吃不進(jìn)飯，成天流淚。你笑嘻嘻，你不說你抑郁我都看不出你有任何抑郁，聽起來不太像重性抑郁障礙，非典型，我們還得繼續(xù)觀察，但這是好事。如果我們分析得對(duì)，你是因?yàn)檫m應(yīng)不良而帶來的抑郁，那么隨著壓力減輕，學(xué)習(xí)一些應(yīng)對(duì)機(jī)制，很快就會(huì)好起來了，所以這是好事。只是我現(xiàn)在沒法確定你是不是有雙相，以我31 年的實(shí)踐看，你不像雙相，這是好事。你不是重性精神病，雙相、精神分裂癥都是重性精神病，你更像是適應(yīng)不良帶來的抑郁。和你的性格有關(guān)系，不是很闖的人。但不知道為什么家里讓你干一些闖的事，這就容易把你給壓垮了。那我們現(xiàn)在該怎么辦？藥物治療，來士普的選擇是正確的，變好了，我認(rèn)為是對(duì)的，不能用怡諾思了。你現(xiàn)在阿立哌唑是晚上用嗎？
180.來訪者：晚上用。
181.Z 醫(yī)生：對(duì)，用10 毫克阿立哌唑，阿立哌唑和來士普組合用了多長時(shí)間了？
182.來訪者：這個(gè)組合用了差不多快半年了吧。
183.Z 醫(yī)生：快半年了，還在繼續(xù)改善嗎？還是基本上你覺得到頭了。
184.來訪者：我感覺到頭了。
185.Z 醫(yī)生：就得跟主治醫(yī)生商量，但你本身還在變好，10 分是最抑郁的，0 分是不抑郁，你才打3 分，說明你在變好。所以這個(gè)時(shí)候沒想調(diào)整你的藥。你們家沒有甲狀腺的問題是吧？
186.來訪者：有結(jié)節(jié)。
187.Z 醫(yī)生：測過TSH（促甲狀腺激素）嗎？
188.來訪者：測過，沒有問題。
189.來訪者父親：我們都沒有問題。
190.Z 醫(yī)生：都沒有，我看一下你的腿，我看你這是真胖還是虛胖?
191.來訪者：我是真胖。
192.Z 醫(yī)生：真胖，跟我一樣，我也胖。甲低的時(shí)候，你會(huì)虛胖，是水，那個(gè)時(shí)候會(huì)讓你抑郁。因?yàn)榧依锒际沁@樣超重，所以你不會(huì)有這個(gè)例外，如果他們都不胖，就你胖，我們得查別的原因，大家都胖，就問題不大。那我們就維持你的藥。生物學(xué)療法，目前這些藥先不動(dòng)，然后你要運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，能夠減重是最好的了，人當(dāng)然就活躍起來。
心理咨詢做CBT，認(rèn)知行為療法，繼續(xù)做心理咨詢，學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)機(jī)制，慢慢適應(yīng)生活中的壓力。工作場所壓力不大，只要不影響工作穩(wěn)定性，就不要去熬夜，不要去增加更多的壓力。你比較喜歡朝九晚五的工作，別人告訴你怎么做，你就按時(shí)完成任務(wù)就行。你看起來是很認(rèn)真的人，會(huì)做好。假設(shè)讓你挑頭去做項(xiàng)目，這壓力就很大，不知怎么跟人相處，那就要從事人際互動(dòng)少的工作?，F(xiàn)在不是換藥的好機(jī)會(huì)，原因是你可以繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，可以做心理咨詢，就會(huì)變好；這壓力一旦減輕，適應(yīng)障礙就會(huì)變好。對(duì)了，你用過安非他酮嗎？
193.來訪者：沒用過。
194.Z 醫(yī)生：對(duì)的，要尋找一個(gè)機(jī)會(huì)，早晨除了來士普以外，給你加安非他酮，這個(gè)藥物干什么？轉(zhuǎn)躁的可能性非常小，怡諾思和欣百達(dá)比較強(qiáng)烈，容易讓你轉(zhuǎn)躁，安非他酮不會(huì)。安非他酮干什么用呢？能讓人減重，能讓人注意力集中、能量增加，它加上來士普是非常好的一個(gè)組合，早上用。但因?yàn)槟阌昧税⒘⑦哌颍筒荒茉偌佑冒卜撬?，是因?yàn)榘⒘⑦哌蚴强苟喟桶返?，我認(rèn)為本身應(yīng)該給你多巴胺，但得保證不轉(zhuǎn)躁，所以必須得有人跟蹤你，如果你的抑郁從3 分變成6 分，這時(shí)候就換藥，說明可以把阿立哌唑馬上停下，放上安非他酮，觀察你是不是要變成輕躁狂；如果要變成輕躁狂，也不能用奧氮平這類藥，因?yàn)檫@類藥容易讓你增重，你必須得用不增重的藥。所以在目前情況下，阿立哌唑的選擇是正確的。但還有其他的藥物可以選擇，比如齊拉西酮，都可以作為防止雙相的藥物，甚至丙戊酸鈉，都可以保護(hù)你。但我們得找著一個(gè)恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，把安非他酮用進(jìn)去，用它來補(bǔ)充多巴胺，這樣，注意力集中等能力在增強(qiáng)，還能減重，它是一種抗抑郁藥，有這么多的正作用。之所以現(xiàn)在不能給你，是因?yàn)槟阌昧税⒘⑦哌颍绻昧藠W氮平、阿立哌唑，那么都不能用安非他酮，原因是它們阻斷多巴胺，安非他酮給你多巴胺，兩者之間矛盾。阿立哌唑與來士普，這兩個(gè)組合是可以的。如果當(dāng)年我給你看病的話，在給你用阿立哌唑之前，會(huì)再給你一點(diǎn)安非他酮，看看你會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)躁，如果轉(zhuǎn)躁，我們就知道你的躁狂是什么原因了。你看起來很脆弱，一不小心就會(huì)讓你轉(zhuǎn)躁。但總的來說，你不是雙相，因?yàn)槿绻请p相，這么長時(shí)間了，已經(jīng)超過兩年了，怎么也應(yīng)該有一次真正的躁狂發(fā)作，藥物誘發(fā)的躁狂不叫躁狂，所以現(xiàn)在聽起來你整個(gè)的病史像適應(yīng)障礙伴抑郁，適應(yīng)障礙的原因是人際關(guān)系適應(yīng)不好。我懷疑你現(xiàn)在是不是也不去交男朋友？
195.來訪者：是的。
196.Z 醫(yī)生：就是你人際關(guān)系本身適應(yīng)有問題，學(xué)業(yè)適應(yīng)問題，工作適應(yīng)問題，你是一大堆適應(yīng)問題，因?yàn)槟闶莻€(gè)不闖的人。像剛才你爸爸說，咱們這么大個(gè)，面對(duì)欺負(fù)你的小朋友會(huì)搞不定，說明你一定不是很有手段的人，很有手段的人嚇唬都把她嚇得找爹、找媽。所以我感覺你是適應(yīng)障礙伴抑郁。但你又對(duì)這些藥物特別敏感，只要一給你用抗抑郁藥，有勁了，你本身就變得興奮起來了，那我們就得小心給你用藥。所以目前你用藥是合理的。
我再說一遍，診斷是適應(yīng)障礙伴抑郁，生物學(xué)治療是先繼續(xù)用來士普加上阿立哌唑，運(yùn)用運(yùn)動(dòng)的辦法來降低體重，提高能量，但我得觀察找個(gè)機(jī)會(huì)給你補(bǔ)充安非他酮，但不能和阿立哌唑一起用。第二就是做認(rèn)知行為療法，把靈魂和外表匹配起來，你的支持系統(tǒng)看來都挺好，家長都沒逼著你掙錢，也沒逼著你找男友，所以不要給自己加壓。你才20多歲，非常好的年齡。所以這期間，得找一個(gè)人教你怎么跟人相處。這些相處的問題可能來自自卑，你焦慮跟人家交往，總認(rèn)為自己不行，得讓你提高自尊心。
197.來訪者：嗯。
198.Z 醫(yī)生：社會(huì)學(xué)的干預(yù)是盡量不要增加環(huán)境壓力，不要熬夜、搞人際關(guān)系，或處于比較復(fù)雜的環(huán)境。好消息是你不太像得了重性精神病，也沒有家族史，對(duì)藥物還這么敏感。那我覺得你下一步的治療就是繼續(xù)去觀察，現(xiàn)在看起來這兩個(gè)藥還不犯相，原來的藥好像用得有點(diǎn)問題，尤其是怡諾思，明顯轉(zhuǎn)躁還繼續(xù)使用，是不正確的。不能拿一個(gè)藥引起躁狂，用第二個(gè)藥治療躁狂，這樣治療就沒完沒了。可能看到你外形大塊，想給你足劑量用藥，但你明顯對(duì)化學(xué)物質(zhì)敏感，這說明人的體型大小與對(duì)藥物的敏感性不是一回事。我看到一個(gè)特別高大的人，喝一瓶啤酒倒地上了，反而有些看著瘦小的人，喝一瓶白酒沒事。所以這個(gè)化學(xué)物質(zhì)的敏感性，跟我們本身的高矮胖瘦不完全成正比。
199.來訪者父親：我再插一句，我們家，我父親，包括我，對(duì)這個(gè)精神類藥物特別敏感。因?yàn)槲覀兌甲鲞^手術(shù)，我父親用麻醉藥出現(xiàn)幻覺，我也是。所以我們這種人一吸上毒什么的肯定麻煩，碰都不能碰。
200.Z 醫(yī)生：你看這就對(duì)了。
201.來訪者父親：她肯定這方面反應(yīng)也是非常嚴(yán)重。
202.Z 醫(yī)生：所以這個(gè)病史更受限，她像是藥物引起的躁狂癥狀，原因就在這。所以她為什么對(duì)這類的藥物這么敏感，卻還用一個(gè)轉(zhuǎn)躁比較強(qiáng)的藥？來士普是轉(zhuǎn)躁弱的藥，所以后來就沒問題了，這并不是說明她有雙相，這是好事，沒有得重性精神病。但得了輕度的精神障礙，你跟太太也是這種情況，看起來是特別溫柔的人，實(shí)際上跟外表是180 度反差。問題是你沒有把她訓(xùn)練成特別結(jié)實(shí)、特別闖的人，就變成一家都很溫柔，出去后不知道怎么適應(yīng)，變得適應(yīng)不了這個(gè)社會(huì)。我們得通過心理咨詢訓(xùn)練，不主張多用藥。這樣講病史就更對(duì)了，我的直覺你不是典型的雙相。但適應(yīng)問題需要心理咨詢，沒有一種藥物讓你上進(jìn)、讓你變得闖。至少得趕上你爸爸這樣的精神頭，你倆比較起來感覺他比你年輕，那就不對(duì)了，我們要比他年輕。溫柔是對(duì)的，是指與人溫柔相處，做事不需要溫柔。
203.來訪者父親：因?yàn)樗⌒?，從小就自己保護(hù)自己。你看她學(xué)習(xí)這么好，在學(xué)校卻還是自卑。她內(nèi)心不強(qiáng)大，老是這么自卑，老師覺得她好，老師都說她好。
204.Z 醫(yī)生：是，好像小綿羊似的，她是這種“好”，聽話。
205.來訪者：就是覺得自己不行。
206.Z 醫(yī)生：自卑。
207.來訪者：確實(shí)比較自卑，就是自我意識(shí)一直都沒有建立起來。
208.Z 醫(yī)生：對(duì)，但你足夠的好，你家里有支持資源，你自己也不錯(cuò)，讀了兩個(gè)碩士，還有工作，在人群中已經(jīng)屬于前10%的了。我說這話不是故意夸你，在中國，60%、70%是農(nóng)村人，沒有接受任何正規(guī)的教育，連本科畢業(yè)都到不了。我今年53 歲，我們當(dāng)年只有3%的人上大學(xué)， 97%的人大學(xué)都沒上過，你取得碩士學(xué)位，還有什么可自卑的？但這個(gè)事實(shí)并不能叫你不自卑，我們得慢慢去幫助你，重新建立信心，需要心理咨詢，所以我認(rèn)為你的治療是以心理咨詢?yōu)橹鞫皇且运幬餅橹鳎庇X告訴我，你不是雙相障礙，不是精神分裂癥，這是好事。
所以不用那些重的藥，目前這兩個(gè)藥已經(jīng)足夠好了。來士普是比較輕的藥，阿立哌唑是心境穩(wěn)定劑，是抗精神分裂藥物里最弱的，等于是輔助性的作用。好嘞，謝謝你今天參加訪談，做得非常好。
209.來訪者及父親：謝謝醫(yī)生。
210.Z 醫(yī)生：不客氣。
 
小結(jié)
這個(gè)案例展現(xiàn)了“適應(yīng)障礙”與“雙相障礙”的診斷與鑒別診斷，還讓學(xué)員看到了“藥物所致的雙相障礙”可能是什么情況；與此同時(shí)，概念化咨客以及她的情況，找出一條線索，可形象地概括為“靈魂溫柔的胖子”，缺乏闖勁，對(duì)環(huán)境適應(yīng)性差，她的父母也是這種類型，且不曾有雙相癥狀；因此更清晰地梳理出咨客不太像典型的“雙相障礙”，而是適應(yīng)障礙伴抑郁，所謂“輕躁狂”或“躁狂”的癥狀很可能是用藥所導(dǎo)致。
 
張醫(yī)生點(diǎn)評(píng)·督導(dǎo)
 
她的雙相癥狀是抗抑郁藥所引起的
患者是藥物所誘發(fā)的雙相癥狀，已告訴你明確的用藥史，所以這樣的患者不能診斷雙相障礙，最多是DSM-5 中“抗抑郁藥所致的雙相障礙”。我們還要繼續(xù)觀察，如果未來有一次自然發(fā)生的躁狂，或者超出抗抑郁藥作用的效應(yīng)，再去診斷雙相障礙。為什么說她現(xiàn)在沒有超出抗抑郁藥作用的效應(yīng)呢？因?yàn)樗f怡諾思使她轉(zhuǎn)躁，吃了來士普就沒問題了，聽上去不對(duì)。除非有一天，怡諾思沒使她轉(zhuǎn)躁，來士普使她轉(zhuǎn)躁，或者來士普沒使她轉(zhuǎn)躁，安非他酮使她轉(zhuǎn)躁，這患者可能真的是雙相。因?yàn)檫@兩種藥沒有這個(gè)作用，超出藥物作用范圍了，而她現(xiàn)在還處于藥物作用的正常范圍，一停了藥又回到抑郁。
依據(jù)病史，這個(gè)患者毫無疑問有雙相的表現(xiàn)，下一步就要看是雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ，還是藥物所致的雙相障礙？問詢中，能發(fā)現(xiàn)她所有的躁狂、輕躁狂的發(fā)作都是在用藥之后，而且全部都是在用了最容易轉(zhuǎn)躁，像怡諾思，這類藥之后，所以不能診斷雙相障礙，因?yàn)檎嬲碾p相障礙是在自然狀態(tài)下發(fā)生的?，F(xiàn)在我們?nèi)匀徊荒馨俜种倥懦p相障礙，躁狂的發(fā)作也可能正好與用藥時(shí)間吻合。
繼續(xù)詢問，發(fā)現(xiàn)患者基本都是有壓力的時(shí)候發(fā)作。她說在學(xué)校非常自卑，你再看這一家子都非常溫和。雖然外形上都是高大、胖，但卻是gentle soul，非常溫柔的巨人，說話也輕聲細(xì)語?；颊呙黠@顯得自卑，但雙相的人都感覺特別好，尤其在抑郁減輕的時(shí)候，簡直又恢復(fù)到世界之巔，感到全世界只有我行，聽起來這兩個(gè)人都不是這樣。雙相本身還是耗能的過程，即使是處于抑郁，很快也會(huì)回去，能看到能量的轉(zhuǎn)換，但患者不是這樣。領(lǐng)導(dǎo)對(duì)她怎么評(píng)價(jià)？不求上進(jìn)，動(dòng)作比較慢，有拖延癥，不像年輕人。她自己說又愛吃、又愛睡，這些都表現(xiàn)出一種低能狀態(tài)。她說在學(xué)校時(shí)就是小綿羊，是老師的好學(xué)生，那時(shí)都沒有這種表現(xiàn)，家里兩邊都沒有雙相病史。那怎么會(huì)變成這樣？聽起來我就越發(fā)疑問。
那假設(shè)是藥物帶來的躁狂癥狀，那么，她用到怡諾思，一點(diǎn)點(diǎn)就會(huì)轉(zhuǎn)躁？怎么解釋呢？她對(duì)藥物怎么會(huì)這么敏感？她父親說了，家里人都很敏感，隨便用一點(diǎn)什么藥麻醉，都能變得幻視、幻聽，這患者明顯對(duì)藥物敏感，藥物一撤，換上來士普，就沒有躁狂。所以像這樣的患者，應(yīng)該從用安非他酮開始，其次用來士普，甚至它倆的組合，而不要直接用怡諾思，當(dāng)時(shí)如果發(fā)現(xiàn)有疑似輕躁狂，就不能繼續(xù)這么用，所以相當(dāng)于誘發(fā)出了雙相。
所以我認(rèn)為她是適應(yīng)障礙，她是C 類人格，但我們不診斷人格障礙，因?yàn)闀簳r(shí)沒有達(dá)到障礙，只是緊張，準(zhǔn)確說，是C 類人格特質(zhì)。因?yàn)檫^集體生活慣了，被別人決定慣了，難以適合留學(xué)的生活，在留學(xué)期間崩盤的，都是這樣的人。難以適應(yīng)留學(xué)生活，難以適應(yīng)情感生活，難以適應(yīng)工作，那不都是跟適應(yīng)有關(guān)系的、誘發(fā)的抑郁？這樣解釋，更符合精神動(dòng)力學(xué)。
她是適應(yīng)障礙伴抑郁，但有很多次抑郁發(fā)作，如果在一些生活應(yīng)激事件之后出現(xiàn)抑郁情緒，癥狀夠抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，那還要給她抑郁障礙的診斷，但得標(biāo)上有壓力源，繼續(xù)觀察。而且患者抑郁的時(shí)間超過兩年，我懷疑她很快就會(huì)變成持續(xù)性抑郁障礙，我剛才反復(fù)問她有沒有兩個(gè)月變好，假如在兩年中沒有任何兩個(gè)月好，都是一個(gè)月、半個(gè)月好，然后又變重，那就是持續(xù)性抑郁障礙。如果持續(xù)跟蹤她，這一年下來就知道了。
 
現(xiàn)場頭腦風(fēng)暴
 
問題一：今天看老師的問診，對(duì)一元論感受特別深，對(duì)來訪者進(jìn)行訪談，要非常嚴(yán)謹(jǐn)，不能只看到一些癥狀就去妄加猜測。規(guī)范性是特別重要的。
Z 醫(yī)生：很好。假如你現(xiàn)在還沒有很多精神藥理學(xué)知識(shí)和診斷知識(shí)，至少要學(xué)臨床訪談，學(xué)臨床思維，非常重要。我們的課程每周都講精神醫(yī)學(xué)訪談，學(xué)習(xí)如何去寫病例，收集哪些信息，進(jìn)行行云流云的談話。因?yàn)槲覀兊呐R床心理學(xué)是基于對(duì)話的治療學(xué)藝術(shù)。這過程中還涉及家屬，如何和家屬訪談等。這本身是一門學(xué)問，一年下來堅(jiān)持住，就能夠有收獲。
這些病都是越討論越清楚，比如今天你看到有抗抑郁藥引起的雙相，回去就看書，這章就學(xué)會(huì)了。因?yàn)橐还仓挥?80 種疾病，學(xué)到一定程度它就重復(fù)了。
 
問題二：這個(gè)案例中的來訪者其實(shí)工作壓力已經(jīng)不大了，領(lǐng)導(dǎo)也不給她派任務(wù)了，這算不算應(yīng)激源已經(jīng)沒有了，但還是有癥狀？
Z 醫(yī)生：應(yīng)激源沒有了，要有六個(gè)月的恢復(fù)，才不算適應(yīng)障礙，她還沒到六個(gè)月，這是第一。第二，她現(xiàn)在的抑郁還沒好，上一次的抑郁，是壓力太大、崩盤了，即使現(xiàn)在沒有壓力了，但大腦還是回不過來。因?yàn)樗緛硇睦矸烙鶛C(jī)制就不很健康，看著結(jié)實(shí)，但一說話就令人感到唯唯諾諾。有很多看起來強(qiáng)壯的人，實(shí)際上還特別溫柔，相反，很多看上去很纖細(xì)的人卻特別堅(jiān)強(qiáng)。
追問：剛剛提到她的舅爺有精神病，住過院。這個(gè)會(huì)有一定的遺傳上的影響嗎？
Z 醫(yī)生：這個(gè)親屬關(guān)系太遠(yuǎn)了。精神病的遺傳是多基因素，非常有意思，爺爺與孫子之間的遺傳就要比父親與孩子的遺傳弱一倍以上了。她這個(gè)是舅爺爺，不是親爺爺，就等于是爺爺?shù)牡艿芰?，影響明顯要弱了很多。
追問：剛剛還提到有人際關(guān)系問題的人，不適合去做團(tuán)體治療，不是還有一種說法，講他們可以從團(tuán)體中學(xué)習(xí)人際交往的技巧嗎？
Z 醫(yī)生：不是這樣的，就像有關(guān)節(jié)炎的人不適合跑步。需要先去做個(gè)體咨詢，把技能掌握好了，再去做團(tuán)體咨詢。比如有社交焦慮的人，你第一反應(yīng)不能是把他放到群體里接受沖擊，否則是要被沖昏過去的，不是更麻煩嗎？怎么辦？我經(jīng)常告訴人家，你看人會(huì)緊張嗎？他說是的，我就教他注意對(duì)方兩個(gè)眼睛之間的鼻子，這樣一看，你就看不清他的眼睛，所以就朦朦朧朧。有一個(gè)人唱歌特別好，而且是當(dāng)著很多人的面，他告訴你，其實(shí)我只是看著正前方，燈光一打開，你從下邊看他是亮的，而他看著觀眾，實(shí)際上卻啥也沒看清，所以就不會(huì)有焦慮了。所以教這種人別盯著人家的眼睛，而是看對(duì)方兩個(gè)眉毛之間那塊，還挺像含情脈脈的，練好了以后，再到真的人群中去。但你不能把C 類人格特質(zhì)的人直接放到社交群里，給他做團(tuán)體咨詢，那不是要了她的命嗎，她自然就不舒服，感到焦慮，表現(xiàn)反常，甚至話多。這種反常是你誘發(fā)出來的，不是自然狀態(tài)下發(fā)生的。咨詢師說她在團(tuán)體咨詢情況下緊張、話多，就認(rèn)為她有躁狂表現(xiàn)，這對(duì)嗎？那么診斷標(biāo)準(zhǔn)去哪兒了？這樣診斷躁狂的標(biāo)準(zhǔn)就太低了。
反饋：我明白了，就是要先在個(gè)體咨詢中掌握了技巧，然后再去團(tuán)體咨詢中做練習(xí)。
Z 醫(yī)生：對(duì)的，還有表演焦慮，有個(gè)小提琴家，在臺(tái)上緊張，我就讓他在我和其他患者面前練。我說你給我們的患者拉一拉，他說患者并不是真的評(píng)委，我說你假設(shè)他們就是，你怎么知道人群中沒有人懂小提琴呢，這樣慢慢練習(xí)，焦慮就好一些。下次演奏的時(shí)候，我再給他用點(diǎn)心得安。這樣一配合，他就沒有問題了。但不能直接放到團(tuán)體中。你明知道這人說話這么自卑，把她放到一大群陌生人中，那不是要把她壓垮了嗎？所以治療本身不能給人帶來創(chuàng)傷，邊緣型人格障礙，C 類人格障礙，社交焦慮障礙，這類都不適合直接做團(tuán)體咨詢。
 
問題三：她現(xiàn)在應(yīng)該還有抑郁情緒，您讓她用0 到10 分評(píng)分，她評(píng)3 分。她又說現(xiàn)在跟陌生人交往有障礙，工作能力不好，那為什么不認(rèn)為是抑郁癥導(dǎo)致她社會(huì)功能的缺陷呢，而認(rèn)為她是適應(yīng)的問題呢？
Z 醫(yī)生：不是，她的人際關(guān)系問題不是抑郁障礙導(dǎo)致的，平常就是這樣，她爸爸說她一直都這樣。
追問：她是一直自卑，但她人際關(guān)系挺好的。
Z 醫(yī)生：沒有，她爸爸說她一直都是這種情況，她說現(xiàn)在壓力解除了，她也并非最抑郁，但出去還緊張，不愿跟人打交道，希望宅在家里。
反饋：我弄反了，3 分已經(jīng)是不太抑郁了。
Z 醫(yī)生：0 分是沒有抑郁，她如果7 分8 分，那說明還是很抑郁。如果患者評(píng)分5 分以上，那當(dāng)然要以治療抑郁癥狀為主，但她現(xiàn)在是3 分，你不能說人際關(guān)系問題是抑郁引起的。所以我認(rèn)為怎么她也得超過5 分，才能說是抑郁引起的，否則還是適應(yīng)不好帶來的。她爸爸說她一貫這樣，我怎么也看不出這是個(gè)能闖蕩的孩子。你看她眼睛沒神，躲著你，外形是大塊頭，但實(shí)際上是非常軟的一個(gè)人。
追問：如果考慮她是適應(yīng)障礙導(dǎo)致的抑郁情緒，現(xiàn)在她這個(gè)抑郁癥狀大部分消失了，也是挺好的狀態(tài)，為什么不考慮停藥呢？
Z 醫(yī)生：對(duì)，剛才說了，得通過運(yùn)動(dòng)，通過心理咨詢把情況穩(wěn)定了再考慮停藥，否則又容易復(fù)發(fā)了。因?yàn)橐淮未蔚膹?fù)發(fā)，最后就不好治了。我們見好就收，現(xiàn)在不給她調(diào)藥，也沒加藥，利用這期間抓緊用別的方法治療，教她應(yīng)對(duì)機(jī)制，逐漸讓她去面對(duì)社會(huì)的挑戰(zhàn)。
追問：就是說如果您是這個(gè)患者的醫(yī)生，您是打算給她停藥的？
Z 醫(yī)生：6 個(gè)月到12 個(gè)月以后可以停藥，如果變化快，也可能是6 個(gè)月，這期間我會(huì)讓她減肥，讓她運(yùn)動(dòng)起來，讓她有精神頭。你看她一個(gè)27 歲的女孩，到現(xiàn)在連男朋友都沒混上，這能正常嗎？說明她沒有精力來管這些事。一個(gè)27 歲的人，基本上既能處理好事業(yè)，也能談感情，不一定結(jié)婚，但至少找個(gè)男朋友。到她這兒變得好像快退休了，所以領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為她不像個(gè)年輕人。
 
問題四：今天聽老師講這個(gè)案例，我原本以為看到了一個(gè)非常典型的雙相障礙，經(jīng)您一鑒別，我突然感到，還是繞到癥狀里了。
Z 醫(yī)生：是的。
追問：從癥狀到精神動(dòng)力發(fā)展，從她的家庭、從小的成長經(jīng)歷、一貫的性格表現(xiàn)，看看是不是符合癥狀、誘因是什么，一系列串起來，如果能解釋通，才能說診斷得對(duì)，如果解釋不通，那就應(yīng)該另有蹊蹺，是吧？
Z 醫(yī)生：對(duì)的。所以對(duì)雙相診斷，我認(rèn)為可能是正確的，但剛才我說的藥物導(dǎo)致的雙相，可以替代解釋得更合理，那么前面的假設(shè)就會(huì)有問題。所以看病要了解患者，再了解他的什么病，而不能只看癥狀，原因就在這里。
反饋：是的，這還是概念化、一元論在具體案例中的應(yīng)用，謝謝老師。