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小編簡述：每周五在本站刊載美國官方唯一承認使用的《精神障礙與統(tǒng)計手冊》(簡稱：《DSM-5》)中文版有關精神障礙方面的名詞解釋及診斷規(guī)范，由…
小編簡述：每周五在本站刊載美國官方唯一承認使用的《精神障礙與統(tǒng)計手冊》(簡稱：《DSM-5》)中文版有關精神障礙方面的名詞解釋及診斷規(guī)范，由美國精神醫(yī)學專家張道龍團隊主譯，由“在線精神健康大學《督導與研究》”提供資料來源。
DSM-5 診斷與鑒別診斷
強迫及相關障礙
一、強迫癥
開班以后看到很多人都有強迫癥，甚至還有漏網二三十年的強迫癥，為什么會這樣呢？因為有時候不知道怎么診斷強迫癥。一般都知道病人有焦慮了，本質上就是強迫思維讓你產生巨大的焦慮，強迫行為讓你能夠釋放出這種焦慮，只要把握住這一點，基本上就不太會容易誤診。從時間角度來講，它沒有病程的要求，但每天基本上得花一小時或者更長的時間。
常見的主題經常是怕臟，這種人特別喜歡清潔，窗明幾凈，去強迫癥患者的家里跟普通人家里不一樣，不僅僅是干凈，基本上能做到一塵不染。第二，是關于對稱，我回到家里愿意衣服、褲子隨便扔一扔，感到放松，因為單位穿得都非常整齊，回到家里不愿意再那么拘謹，這種人則是前腳走，后腳衣服給你疊好，短期可以，日常生活天天這么弄就特別不方便。第三，不可改變的想法，其中最常見的與宗教有關，很多宗教狂，我說的不是正常信仰宗教的人士，按照固定的時間，讀固定的章數(shù)，很明顯有效率，結果是他非常機械地去讀經。所以這些所謂虔誠的人中，有很多都是病人，但是不能倒過來說。第四，關于性，例如總是認為性很骯臟，這種人很難在現(xiàn)代社會中生活，古代可以做修女，現(xiàn)代社會比較麻煩了，跟大家變得格格不入。
存在強迫思維、強迫行為，達到破壞性的程度，一般花一個小時以上整理東西，影響工作、生活和學習，在強迫癥診斷標準里面必須有這一條。僅僅有這些行為，沒有別的毛病，那不算。
強迫癥是排名前十的嚴重的精神障礙，過去告訴過你們一個不成文的規(guī)律，為了記憶方便，不是絕對的，基本以1%為界，越嚴重的疾病越少，基本上發(fā)病率低于1%，往多了說不會超過2%，超過2%就算常見病了。
目前，強迫癥的病因不是很清楚，根據(jù)神經影像學、遺傳學、神經標志物、病因的相似性，治療上可以使用類似的方法。這一類的障礙首先都是用大劑量的SSRI，有時確實發(fā)現(xiàn)一種SSRI 效果不好，那就換一種。這病不是主要靠藥物來治療，還要配合心理咨詢或者心理治療，經常用的是CBT 認知行為療法或暴露預防反應，讓他摸他認為的臟東西，讓他洗平時三分之二的次數(shù)，不讓他洗就覺得焦慮，事先教給他一些放松技術，深呼吸、跑平板機，慢慢就抑制住了。社會方面，不能給這樣的人壓力。這是廣泛意義上的焦慮的一種，只是比較特化、極端，更嚴重。在DSM-4 的時代，強迫癥本身就是焦慮障礙的一種，現(xiàn)在根據(jù)腦內的神經環(huán)路，發(fā)現(xiàn)基本上問題出在扣帶回區(qū)域，所以有時候跟普通焦慮還不太一樣，用的藥物劑量也不一樣，基本上使用生物、心理、社會模式來治療強迫癥。現(xiàn)在對于最嚴重的強迫癥，可以做手術，有了核磁共振、CT 定向，定向比較準，搗毀的副作用比較小，治療的病人90%以上有效。在麻醉情況下只有有限的創(chuàng)傷，手術總體非常安全，也是我們精神障礙唯一能做手術治療的疾病，效果得到認可。除非把神經認知障礙里，帕金森氏病所致的神經認知障礙也算一個，也是可以手術的，深度腦刺激手術，電擊刺激錐體外系系統(tǒng)，使他變好。
二、軀體變形障礙
強迫癥好診斷，不好治療，多數(shù)都能緩解，但是不太容易直接治好。我們在這一章里面，還有很多其他的疾病，例如，軀體變形障礙，都是有先占觀念，有一個小的瑕疵，認為瑕疵很嚴重，在美國經常纏著整容醫(yī)生、耳鼻喉醫(yī)生，整容醫(yī)生在美國有計算機軟件，告訴他，我們不能做就是不能做，做完效果差，就會轉介給精神科醫(yī)生。因為是腦子里的病。在國外遇到這種事兒肯定先治強迫癥。軀體變形障礙是這樣，普通強迫癥那么多主題，他這個明顯就專門跟自己的軀體外貌有關系，是特定的強迫癥。
三、囤積障礙
囤積障礙的強迫思維是一定要攢東西，這個攢東西不是收藏，不是集郵，是專門攢一些東西，基本都是沒有什么價值的破銅爛鐵，沒有什么經濟效益，甚至還損害他自己的居住環(huán)境，把屋子、院子占滿了，以至于當?shù)卣洺Ｒ驗樾l(wèi)生原因來找他麻煩，怕他攢這些東西引起火災、生寄生蟲。雖然囤積物品妨礙了他的生活，但他還堅定不移，認為這些東西有存在的必要，很少扔舊的東西，這是強迫癥的一種表現(xiàn)。過去在DSM-4 里，沒有把它當成一個病。這些行為日常生活中多少都有一些，但很明顯沒有嚴重到過線，關鍵在于這個事兒對你有多大的影響。
四、拔毛障礙
通常開始只是拔掉幾根頭發(fā)，后來發(fā)展到只要有壓力就拔，拔到需要掩蓋和化妝，這些都是人類正常行為的極端表現(xiàn)。之所以叫作《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》，是指必須達到診斷標準，不是說有點行為就診斷疾病。推而廣之就知道，即使是戀物癖，偶爾一次也不是什么病。人體的功能，在我看來都有一個范圍，一旦超過一定的統(tǒng)計標準才算有毛病，之內都是可以接受的。
我聽說過一例拔毛造成的腸梗阻，很明顯有問題，拔完之后，可能他不方便扔，就直接吃下去了。拔毛緩解他的焦慮，不拔不行，拔完之后焦慮就降低了，那也是強迫癥，只是主題是拔毛。
五、皮膚搔抓障礙
搔抓皮膚，就是摳皮癥，不摳就焦慮，摳完就感染，都是這類的病，焦慮的病人很明顯有這個毛病，手去摳不該摳的地方就容易感染，要及時診斷，它的治療不像皮膚病，皮膚科轉給精神科了，我們要知道為什么會是這樣一種情況。
DSM-5 將這個病直接分到“強迫及相關障礙”一章，很明顯是告訴我們如何治療，上述這些疾病都可以采取同類的方法治療。
此外，使用藥物的過程中，患者也可能伴隨這些事兒，要標注，不是原發(fā)性的。由于其他軀體疾病也可能出現(xiàn)強迫及相關障礙，所以也要單獨標明。有一個患者，大家一開始不知道他用了毒品，每次用完之后就摳自己的皮膚。要注意鑒別，不用藥、不吸毒的時候是不是有強迫，鑒別診斷很重要。還必須注意，所有的表現(xiàn)都不能出現(xiàn)在譫妄的過程中，因為譫妄中的患者不知道自己做了什么，定向力也沒有，有的還出現(xiàn)精神病性癥狀，也不能診斷為精神病，就是譫妄。
答疑
蘇龍醫(yī)生：我們經常會在兒童的群體里看到小孩吮吸手指，父母反復制止，停不下來，沒辦法糾正，這種行為算不算強迫呢？
張道龍醫(yī)生：咬手指甲蓋，這行為很明顯是強迫行為，但不一定是強迫癥。人跟動物一樣，小孩沒別的事兒，整天對身體使勁，專門有這么一段，是一種探索。西方專門做一種生物指甲油，吃了不中毒，但是麻辣的，給他抹到手指甲上，孩子就不敢咬了，通過物理區(qū)隔來糾正。另外，還可以戴手套，咬著、咬著，感覺沒意思就不咬了。否則，手是最臟的地方，就容易腹瀉、感染。
李志梅醫(yī)生：強迫型人格障礙與強迫癥之間有聯(lián)系嗎？是一個系譜嗎？
張道龍醫(yī)生： 沒有關系！雖然在焦慮層面他們相關，都是焦慮，不這么做不行，這是一樣的。強迫癥指的是先有強迫思維再產生強迫行為，強迫型人格障礙是人際關系障礙，跟人相處比較機械、追求完美，講究次序。理論上人格障礙都可以跟這些疾病共病，但實際很罕見，因為兩者強調的重點不一樣。強迫癥的人一般都沒有人際關系障礙，所謂的人格障礙一般都沒有強迫癥。
李志梅醫(yī)生： 這兩個疾病的核心特點不一樣，強迫癥是強迫思維產生強迫行為，釋放他的焦慮，而強迫型人格障礙是追求完美的性格導致他的人際關系障礙，是這樣的嗎？
張道龍醫(yī)生： 對的！OCPD 的人追求次序、完美，跟著流程走，科學家一般都得這特質。強迫癥的人，一般都沒有人際關系障礙，只是在家里強迫洗手。在焦慮這層面，它們是一致的，它們可以共病，但不是一個病。
李志梅醫(yī)生： 強迫癥是一個人的事兒，強迫型人格障礙是他跟別人之間的事兒，背后驅動的都是焦慮情緒。
李志梅醫(yī)生： 還有一個問題，有一個病人，沒有妄想，拔毛持續(xù)多年，他沒有感覺痛苦，沒有嘗試停止拔毛，有反復清潔，算不算拔毛癥？
張道龍醫(yī)生： 不算，只要沒影響他的工作，沒影響他談戀愛結婚，那就不算障礙。
李志梅醫(yī)生： 強迫癥也是從焦慮一步一步發(fā)展過來的？
張道龍醫(yī)生： 一般多少有點焦慮才極端，不會生下來就洗手，有很多人一輩子泛化都沒有特定，有一部分人就變成了只是對一種東西焦慮。所以過去認為強迫癥是焦慮障礙中的一種。像廣泛性焦慮，先是廣泛焦慮，后來出現(xiàn)特定恐怖癥、強迫癥，都是后來發(fā)展的。
李志梅醫(yī)生： 明白了，老師這么一講，發(fā)展趨勢和來龍去脈就清楚了。如果發(fā)現(xiàn)有這個苗頭，還是應該及早治療，免得再繼續(xù)發(fā)展嚴重。
李志梅醫(yī)生： 有一個人，一緊張就摳手指甲，不停地摳，沒到出血的程度，他的指甲從來留不起來，這算是摳皮癥嗎？
張道龍醫(yī)生： 不是，這是強迫癥的一種，如果只是看著短一點，沒有大的問題。如果自己覺得痛苦，控制不住，感染、出血，不能讓別人看，別人一看就把手藏起來，影響生活、工作、學習，就是強迫癥。這是同一類的病，得去治療焦慮，把焦慮降低了，就不去摳手了。
李志梅醫(yī)生： 小孩壓力大或者學習的時候喜歡拔頭發(fā)，這也是緩解焦慮嗎？
張道龍醫(yī)生： 對的，最嚴重的時候就是拔毛癥，拔毛能緩解焦慮，但一般到不了拔毛癥的程度，人群中類似這樣的病都是接近2%的患病率，強迫癥1%?；旧?%以下都不算常見病，5%以上就算了，這是常見病，這兩者之間是灰色地帶。偶爾拔一拔沒事兒，拔到別人注意到了，他自己也覺得痛苦，明顯看著頭發(fā)禿一塊，這就是強迫癥了。
蘇龍醫(yī)生： 在強迫思維、強迫行為導致焦慮以及釋放焦慮這樣的過程里面，會發(fā)現(xiàn)有些患者發(fā)展出自己的適應方式來，習慣了強迫的行為或者思維，他自己都忽略了這樣一個狀態(tài)，覺得自己好像沒有問題，覺得自己功能也不受損，這怎么看待呢？
張道龍醫(yī)生： 這不是病了，永遠堅持、感到痛苦、影響功能才是病。例如，在家里就愛拖地板，一年換一次地板，有錢，愿意換，不妨礙別人，當然不能診斷病了。無論自我是否發(fā)展出策略，原則就是原則，就是為了不把疾病診斷泛化，每個人多少都有點毛病，人怪并不是病，怪到了自己感到痛苦、影響別人，這才是精神障礙。
張道龍醫(yī)生： 總結一下，強迫思維產生焦慮，強迫行為釋放焦慮。達到強迫癥診斷標準的患者就診斷為強迫癥，沒有達到標準的就治療焦慮，運動、減壓都會減少他的焦慮，有時是一個過渡階段，到了一定時候就發(fā)展為強迫癥了。
“在線精神健康大學”是美國精神醫(yī)學專家張道龍醫(yī)生帶領團隊在國內進行公益培訓16年后，于2015年在中國正式建立。旨在為全國醫(yī)生、心理咨詢師、學校咨詢老師提供規(guī)范化培訓，線上線下結合，提供專業(yè)支持，幫助助人者開拓職業(yè)空間，為中國人的心理健康做貢獻。
2017年，已有百家醫(yī)院和大學進入“在線精神健康大學”合作體系。在北京、上海、廣州、深圳等各大城市，以及內蒙古、新疆、西藏、云南、貴州、廣西等全國各省市，只要有互聯(lián)網，就能獲取在線精神健康大學無微不至的專業(yè)支持?！霸诰€精神健康大學”為中國各個省、市、自治區(qū)的精神科醫(yī)生、心理咨詢師、學校咨詢老師，提供精神醫(yī)學國際標準的培訓；并將為國內有心理困擾的普通人和精神疾病的患者，提供符合國際標準的規(guī)范服務。
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