信息摘要：
小編簡(jiǎn)述：每周四在本站轉(zhuǎn)載“在線精神健康大學(xué)《督導(dǎo)與研究》”的有關(guān)心理健康問(wèn)題的訪談，由美國(guó)精神醫(yī)學(xué)專(zhuān)家張道龍主持和督導(dǎo)。
小編簡(jiǎn)述：每周四在本站轉(zhuǎn)載“在線精神健康大學(xué)《督導(dǎo)與研究》”的有關(guān)心理健康問(wèn)題的訪談，由美國(guó)精神醫(yī)學(xué)專(zhuān)家張道龍主持和督導(dǎo)。
不吃藥就跟長(zhǎng)輩吵，吃藥卻犯惡心，
多動(dòng)癥男生咋辦？
這是一位17 歲初三畢業(yè)的男生，父親是銷(xiāo)售員，脾氣暴躁，母親離職后做家庭主婦，有潔癖。他從幼兒園開(kāi)始愛(ài)動(dòng)、呆不住、不能遵守課堂紀(jì)律，上課不專(zhuān)心，坐不住，稍不順心就與老師、父母作對(duì)，發(fā)脾氣，存心氣老師，比如老師不讓學(xué)生戴手鏈，他就故意買(mǎi)手鏈戴。甚至不刷牙，不洗澡，不出門(mén)，整天玩游戲，曾到醫(yī)院診斷為注意缺陷/多動(dòng)障礙，服用專(zhuān)注達(dá)18mg/日改善，停藥后加重。兩個(gè)月前再次開(kāi)始服用專(zhuān)注達(dá)18mg/日，他的母親想了解是否可以改為擇思達(dá)治療。主診醫(yī)生訪談開(kāi)始時(shí)，他顯得被動(dòng)生硬，回答問(wèn)題簡(jiǎn)單敷衍，伴隨訪談的展開(kāi)，依從性逐步改善，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)注意缺陷/多動(dòng)障礙的主要表現(xiàn)是什么。他的困擾是感到服藥后惡心，精神狀態(tài)不是特別好。他確認(rèn)自己從小有注意力難以集中和坐不住、愛(ài)動(dòng)的表現(xiàn)，服藥后改善，停藥后加重，既往有與老師、家人對(duì)抗的行為。他的母親擔(dān)心專(zhuān)注達(dá)容易成癮，希望用擇思達(dá)治療。
初步診斷： 1.注意缺陷多動(dòng)障礙；2.品行障礙。
會(huì)診目標(biāo)：討論如何準(zhǔn)確評(píng)估和干預(yù)。
第一步，來(lái)訪者的困擾始終集中于用藥后的“不舒服”。
1、來(lái)訪者提到吃專(zhuān)注達(dá)的不適。
2、非常細(xì)致地詢(xún)問(wèn)和澄清不適的具體表現(xiàn)、與劑量的關(guān)聯(lián)、不適程度、是否可以容忍。
1.Z 醫(yī)生：你好，講講你的困擾吧。
2.來(lái)訪者：吃藥的時(shí)候有點(diǎn)不舒服，沒(méi)別的了。
3.Z 醫(yī)生：你吃藥不舒服體現(xiàn)在哪里呢？
4.來(lái)訪者：比較惡心，精神狀態(tài)不是特別好。
5.Z 醫(yī)生：但是你過(guò)去吃過(guò)36mg，現(xiàn)在只吃18mg，對(duì)嗎？
6.來(lái)訪者：對(duì)。
7.Z 醫(yī)生：36mg 的時(shí)候，你為什么沒(méi)反應(yīng)？吃少了，你反而有反應(yīng)呢？
8.來(lái)訪者：36mg 也是一樣。
9.Z 醫(yī)生：你原來(lái)吃36mg 也是這樣惡心、難受？
10.來(lái)訪者：我沒(méi)怎么吃過(guò)36mg。
11.Z 醫(yī)生：那是多少年以前你吃36mg 了？
12.來(lái)訪者：我一直都吃的18mg，36mg 以前吃過(guò)一次、兩次。
13.Z 醫(yī)生：你吃36mg 的時(shí)候反應(yīng)比這個(gè)重嗎？
14.來(lái)訪者：會(huì)有些。
15.Z 醫(yī)生：你吃36mg 比你吃18mg的反應(yīng)是重還是輕？
16.來(lái)訪者：是重。
17.Z 醫(yī)生：這個(gè)藥物劑量你越吃多越難受，是這意思吧？
18.來(lái)訪者：對(duì)。
19.Z 醫(yī)生：好的。重到什么程度呢？
20.來(lái)訪者：時(shí)間比較長(zhǎng)吧。
21.Z 醫(yī)生：所謂的重是什么？比如說(shuō)頭疼、惡心、嘔吐。
22.來(lái)訪者：對(duì)。
23.Z 醫(yī)生：你講講你吃這個(gè)藥有什么副作用？
24.來(lái)訪者：就這么幾個(gè)副作用，無(wú)非就是時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，有點(diǎn)難受而已。
25.Z 醫(yī)生：能容忍嗎？
26.來(lái)訪者：能。
第二步，診斷ADHD，藥物需要調(diào)整。
1、確認(rèn)使用專(zhuān)注達(dá)之后的效果，也可以反證ADHD 診斷無(wú)誤。
2、建議將藥物從緩釋劑換成常規(guī)制劑，緩解副反應(yīng)。
3、討論藥物時(shí)來(lái)訪者依從性好，于是進(jìn)一步通過(guò)動(dòng)機(jī)面詢(xún)促進(jìn)他的改善，討論運(yùn)動(dòng)的作用，并以菲利普斯為例，進(jìn)行說(shuō)明。
4、給來(lái)訪者針對(duì)性地解釋ADHD 及其干預(yù)方案，提醒他要多運(yùn)動(dòng)，除了學(xué)習(xí)之外，少把注意力消耗在其他方面，避免學(xué)習(xí)上的挫敗感。
5、根據(jù)來(lái)訪者的問(wèn)題，給他解釋ADHD 的診斷、他的情況，以及干預(yù)方面的調(diào)整。
27.Z 醫(yī)生：剛才說(shuō)的是不好的作用，那么藥物對(duì)你的正性作用呢？能使你注意力集中，考試成績(jī)提高，是這樣的嗎？
28.來(lái)訪者：是正常的。
29.Z 醫(yī)生：這個(gè)藥物對(duì)你的正性影響有嗎？
30.來(lái)訪者：有這個(gè)作用。
31.Z 醫(yī)生：那非常好了，行為方面呢，我聽(tīng)說(shuō)你過(guò)去總跟父親頂撞，在課堂上搗亂，跑來(lái)跑去，愿意動(dòng)，咱們用上這個(gè)藥之后，這些方面有改善嗎？
32.來(lái)訪者：確實(shí)不亂跑了。
33.Z 醫(yī)生：學(xué)習(xí)注意力也集中了？
34.來(lái)訪者：對(duì)。
35.Z 醫(yī)生：好的，這是好事兒了，聽(tīng)起來(lái)需要繼續(xù)用藥。第二個(gè)，你有可能買(mǎi)到這個(gè)藥的劑量更小的劑型嗎？
36.來(lái)訪者：什么意思？
37.Z 醫(yī)生：這個(gè)藥是18mg 一片，你們當(dāng)?shù)赜袥](méi)有5mg、10mg 的，不是緩釋劑。這緩釋劑的意思是一天吃一次，一次只能吃18mg，沒(méi)有比它更小的劑量，這樣管你一天。
38.來(lái)訪者：我這個(gè)就是18mg。
39.Z 醫(yī)生：對(duì)的，你問(wèn)沒(méi)問(wèn)過(guò)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生，有沒(méi)有常規(guī)劑量，一天兩次，比如每次15mg，對(duì)你的沖擊不會(huì)那么大。
40.來(lái)訪者：我不清楚。
41.Z 醫(yī)生：到時(shí)問(wèn)你的媽媽?zhuān)瑔?wèn)有沒(méi)有常規(guī)藥片，5mg、10mg 的，如果有，就可以控制了，一天可以分成兩頓吃，早晨和中午，明白我這個(gè)建議嗎？
42.來(lái)訪者：我懂，跟您通完電話之后問(wèn)一下大夫有沒(méi)有不是緩釋劑的常規(guī)藥。
43.Z 醫(yī)生：對(duì)，如果本地沒(méi)有，問(wèn)問(wèn)其他地方有沒(méi)有，我們想辦法獲取這樣的劑量，一般在國(guó)外兩種都有，既有緩釋劑，也有常規(guī)制劑，這是我說(shuō)的關(guān)于劑量方面。診斷看起來(lái)很清楚。這個(gè)病除了這個(gè)以外還有一種特效的方法，就是運(yùn)動(dòng)，我聽(tīng)說(shuō)你是很宅的男孩，在家里整天打游戲，你有可能去做一種你喜歡的運(yùn)用嗎？比如說(shuō)游泳、跑步。
44.來(lái)訪者：一般不出去。
45.Z 醫(yī)生：大量的運(yùn)動(dòng)，焦慮低了、沖動(dòng)小了，不用那么多的藥物了。
46.來(lái)訪者：好。
47.Z 醫(yī)生：知道有一個(gè)菲利普斯嗎？2008 年奧運(yùn)會(huì)，一個(gè)人拿了8塊金牌。他小的時(shí)候診斷ADHD，很不幸了，幸運(yùn)的是他媽媽是校長(zhǎng)，讓他游泳，自從游泳了之后，不但ADHD 的癥狀減輕了，藥物都不用了。藥物專(zhuān)門(mén)治療ADHD，但一定不能在家里玩計(jì)算機(jī)，否則你的ADHD的癥狀會(huì)加重，多巴胺系統(tǒng)都會(huì)不太正常，越玩計(jì)算機(jī)越累，而運(yùn)動(dòng)正好讓你調(diào)整身體。
48.來(lái)訪者：您說(shuō)的英文是多動(dòng)嗎？
49.Z 醫(yī)生：注意缺陷/多動(dòng)障礙，英文縮寫(xiě)是ADHD，跟菲利普斯得的病一樣，可通過(guò)運(yùn)動(dòng)緩解，把運(yùn)動(dòng)作為一個(gè)治療手段，一周最少三次，每次最少30 分鐘，而且到出汗的程度，能游泳更好了，打球、跑步也好，這樣可以減少專(zhuān)注達(dá)的量。如果再能夠找到常規(guī)制劑，把劑量下調(diào)，你的治療效果會(huì)更好。
所以這樣就清楚了，你得的病叫ADHD，治療的藥物盡量下調(diào)，如果有常規(guī)制劑，必須輔以運(yùn)動(dòng)，不要選擇注意力特別集中的，像玩游戲，特別消耗你的能量，要選擇不需要注意力集中的事兒去做，把有限的精力都消耗在學(xué)習(xí)上，否則把腦內(nèi)的多巴胺耗竭了，通過(guò)玩游戲，把能量消耗沒(méi)了，再學(xué)習(xí)的時(shí)候注意力不集中，容易有挫折感，容易有行為上的問(wèn)題，這樣治療效果會(huì)更好，這樣清楚嗎？
50.來(lái)訪者：懂了。
51.Z 醫(yī)生：好的，你還有其他什么問(wèn)題要問(wèn)嗎？
52.來(lái)訪者：也沒(méi)別的了。這個(gè)多動(dòng)癥到底屬于什么病，有什么界限劃分嗎？
53.Z 醫(yī)生：跟誰(shuí)界限劃分？
54.來(lái)訪者：表現(xiàn)在什么方面？
55.Z 醫(yī)生：兩方面的缺陷，第一，注意力缺陷。不容易注意力集中，在教室里坐板凳聽(tīng)老師講課時(shí)間長(zhǎng)了聽(tīng)不下去。第二，愛(ài)動(dòng)。站起來(lái)走，坐不住板凳，愿意跟別人打打鬧鬧，愿意發(fā)脾氣。這兩組癥狀你都有，沖撞父母，不聽(tīng)話，坐不住板凳，你注意力也不太集中。你用了藥，學(xué)習(xí)也好了、注意力也集中了，也愿意聽(tīng)話，這個(gè)藥物是專(zhuān)門(mén)治療這類(lèi)疾病的。除了藥物的正常副作用，我們得想辦法怎么降低副作用，剛才說(shuō)的，用常規(guī)劑量下調(diào)藥物，輔助以運(yùn)動(dòng)。你這是病帶來(lái)的問(wèn)題，不一定都是父母做得不對(duì)，老師管你管得不對(duì)，這樣就能知道怎么去調(diào)整你自己的情緒，不容易受激惹。社會(huì)方面，別在學(xué)習(xí)之前把所有注意力都耗竭了，腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)也耗竭了，遇到學(xué)習(xí)又上不去，上進(jìn)心不強(qiáng)，想做好就做不好了。所以生物學(xué)靠藥物和運(yùn)動(dòng)，心理學(xué)靠咨詢(xún)來(lái)調(diào)整，學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)這些疾病，而社會(huì)學(xué)的干預(yù)，則要做一些不是特別耗神的事。你媽媽有什么問(wèn)題嗎？
第三步，跟來(lái)訪者母親討論治療和預(yù)后。
1、來(lái)訪者母親詢(xún)問(wèn)擇思達(dá)和專(zhuān)注達(dá)的區(qū)別。
2、咨詢(xún)師回答，既然專(zhuān)注達(dá)有效，只是副反應(yīng)大，那就想辦法尋找專(zhuān)注達(dá)常規(guī)制劑；提到兩個(gè)藥的不同，認(rèn)為專(zhuān)注達(dá)對(duì)來(lái)訪者更有針對(duì)性。
3、提醒來(lái)訪者母親，讓他多運(yùn)動(dòng)。
4、詢(xún)問(wèn)來(lái)訪者母親有關(guān)強(qiáng)迫的家族史和目前情況，因?yàn)锳DHD 和強(qiáng)迫癥的發(fā)病都與基底神經(jīng)節(jié)有關(guān)，據(jù)此可以預(yù)估來(lái)訪者的治療與預(yù)后。
56.Z 醫(yī)生：我剛才跟你兒子通話你聽(tīng)到了嗎？
57.來(lái)訪者家屬：聽(tīng)到了，老師。
58.Z 醫(yī)生：你有什么問(wèn)題嗎？
59.來(lái)訪者家屬：我也想聽(tīng)您講擇思達(dá)和專(zhuān)注達(dá)的區(qū)別。
60.Z 醫(yī)生：不是，專(zhuān)注達(dá)、利他林這類(lèi)的藥物有效就接著用，他現(xiàn)在說(shuō)有副作用，你得問(wèn)一下你的醫(yī)生，到哪兒能夠買(mǎi)到常規(guī)制劑，這樣就可以一天分兩次用，分三次用，劑量比較小，這樣副作用比較小。
61.來(lái)訪者家屬：但是買(mǎi)不到利他林。
62.Z 醫(yī)生：不知道國(guó)內(nèi)其他地方哪里能有這類(lèi)的藥。
63.來(lái)訪者家屬：在X 市問(wèn)過(guò)很久了，都沒(méi)有。
64.Z 醫(yī)生：你得想辦法問(wèn)外地。這個(gè)小孩這么重，用擇思達(dá)可能效果不好。但可以試，一個(gè)是改善腦內(nèi)的去甲腎上腺素，一個(gè)是多巴胺，它倆不矛盾，但是根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，擇思達(dá)可能比較弱，病這么重，估計(jì)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)中度以上，這時(shí)候得用利他林，這樣清楚了？
65.來(lái)訪者家屬：清楚了。
66.Z 醫(yī)生：抓緊讓他運(yùn)動(dòng)，通過(guò)別的辦法改善，這樣能減少對(duì)藥物的依賴(lài)，這樣就會(huì)好一些，但還要想辦法搞到常規(guī)制劑，因?yàn)樗幬锛热挥行?，僅僅只是劑量太高，我們下調(diào)就可以了。
67.來(lái)訪者家屬：好的，謝謝您。
68.Z 醫(yī)生：還有什么其他的問(wèn)題嗎？
69.來(lái)訪者家屬：沒(méi)有了。
70.Z 醫(yī)生：我想問(wèn)一下，蘇龍醫(yī)生說(shuō)你有強(qiáng)迫癥的體驗(yàn)，特別喜歡收拾東西，很強(qiáng)迫，現(xiàn)在是變輕了嗎？
71.來(lái)訪者家屬：現(xiàn)在已經(jīng)變輕了。
72.Z 醫(yī)生：過(guò)去有過(guò)強(qiáng)迫癥這樣的表現(xiàn)對(duì)嗎？
73.來(lái)訪者家屬：對(duì)，我過(guò)去是有的。
74.Z 醫(yī)生：你媽媽也有類(lèi)似的表現(xiàn)？
75.來(lái)訪者家屬：是的。
76.Z 醫(yī)生：你是什么時(shí)候發(fā)病的？
77.來(lái)訪者家屬：初中。
78.Z 醫(yī)生：什么時(shí)候變好的？
79.來(lái)訪者家屬：我兒子出事兒以后，前年。
80.Z 醫(yī)生：你媽媽的強(qiáng)迫是什么時(shí)候出現(xiàn)的，知道嗎？
81.來(lái)訪者家屬：不知道。
82.Z 醫(yī)生：但現(xiàn)在還有這毛病嗎？
83.來(lái)訪者家屬：現(xiàn)在好像好很多，不像以前似的。
84.Z 醫(yī)生：我問(wèn)這個(gè)，因?yàn)殛P(guān)系到這小孩的預(yù)后，你們家里都是跟神經(jīng)系統(tǒng)基底神經(jīng)節(jié)有關(guān)的問(wèn)題，小孩是神經(jīng)發(fā)育障礙，你的丈夫也有沖動(dòng)，你也有強(qiáng)迫，ADHD跟基底神經(jīng)節(jié)有關(guān)系，大致了解什么時(shí)候發(fā)病、什么時(shí)候好，對(duì)小孩預(yù)后有一個(gè)參考，明顯這類(lèi)的問(wèn)題讓小孩得神經(jīng)發(fā)育障礙，這么治療就好了。
85.來(lái)訪者家屬：好的。謝謝您。
86.Z 醫(yī)生：不客氣。
小結(jié)
這類(lèi)案例在青少年中多見(jiàn)。看來(lái)診斷沒(méi)有問(wèn)題，而來(lái)訪者的困擾主要在于藥物的副作用，因此可以考慮用專(zhuān)注達(dá)常規(guī)制劑替代緩釋制劑，這是藥理學(xué)常識(shí)，需要了解。咨詢(xún)師還通過(guò)詢(xún)問(wèn)來(lái)訪者家屬?gòu)?qiáng)迫癥家族史等情況，預(yù)估孩子的預(yù)后。說(shuō)明精神科醫(yī)生、心理咨詢(xún)師既要熟練掌握DSM-5，又要了解一點(diǎn)藥理學(xué)知識(shí)哦！
張醫(yī)生點(diǎn)評(píng)·督導(dǎo)
孩子和一家子情況概念化，都是基底神經(jīng)節(jié)問(wèn)題
這個(gè)小孩是神經(jīng)發(fā)育障礙，有ADHD，出現(xiàn)品行障礙了，不只是違拗，這個(gè)病是從哪里來(lái)的？明顯看出姥姥有強(qiáng)迫癥，媽媽有強(qiáng)迫癥、爸爸有沖動(dòng)控制障礙，統(tǒng)統(tǒng)都是基底神經(jīng)節(jié)的病，ADHD 是基底神經(jīng)節(jié)發(fā)育不好。父母不是神經(jīng)發(fā)育障礙，孩子是神經(jīng)發(fā)育障礙，媽媽一直到生小孩才逐漸變好。他的未來(lái)很長(zhǎng)，有這種情況，都選擇生物學(xué)干預(yù)為主，必須運(yùn)動(dòng)，必須用這類(lèi)藥物。聯(lián)合用藥也沒(méi)有問(wèn)題?？梢岳^續(xù)用專(zhuān)注達(dá)，減少用量，最低用18mg
是有問(wèn)題的，還要換常規(guī)制劑，難開(kāi)藥是一回事，但是需要長(zhǎng)期用藥，再難開(kāi)，用十年，值了。
關(guān)于來(lái)訪者家屬，第一，主要是問(wèn)他們的預(yù)后，都是20 年的病程后變好，小孩短期內(nèi)變好的可能性基本沒(méi)有，這只能作為參考，判斷其預(yù)后。第二，我不認(rèn)為他媽媽生了小孩大腦就變好了，而只是注意力轉(zhuǎn)移了。玩游戲的小孩看不出ADHD 了，游戲引人入神。為什么正念有效呢？小孩嗷嗷待哺，事兒很多，小孩是她的正念，所有精神頭奔著孩子去了，但這只是一種暗合，相當(dāng)于注意力轉(zhuǎn)移,而心理治療才是明合。很多人一輩子沒(méi)離婚，退休離婚了，就是這個(gè)原因，以前注意力都放在其他方面了。焦慮的人45
歲變好，她還沒(méi)到45 歲，也不是自然變好，而是這小孩把她折磨、消耗沒(méi)了。
用藥的個(gè)體差異
用藥有個(gè)體差異，我看到過(guò)接近300 磅的人，用50mg 的思瑞康，就直接躺下了，而有的小孩用200mg 卻什么反應(yīng)也沒(méi)有，這主要是藥物代謝有問(wèn)題，因?yàn)橛枚喟桶返乃幬铮喟桶肥荏w有關(guān)，每個(gè)人敏感度不同，未來(lái)有一天精準(zhǔn)藥理學(xué)治療發(fā)展了，我們就可以看到患者藥物代謝具體情況，查對(duì)某類(lèi)藥的敏感程度，但目前還做不到這一點(diǎn)。臨床用藥過(guò)程跟個(gè)體差異有關(guān)，醫(yī)生不能逆著患者，我說(shuō)吃藥物多了，有副作用，你就不能說(shuō)必須吃。我給他做了動(dòng)機(jī)面詢(xún)，為了降低這個(gè)藥的使用，就要多運(yùn)動(dòng)，少打游戲；還反復(fù)讓他確認(rèn)，藥物有沒(méi)有正性作用。因?yàn)樨?fù)性的都說(shuō)了，惡心、嘔吐，但我們還要說(shuō)點(diǎn)正性的。幫助你學(xué)習(xí)好，能讓你變好，這都是藥物好的作用。
看是否能換常規(guī)制劑，能不能聯(lián)合用藥。這個(gè)藥物的劑量減少，也可以用一點(diǎn)擇思達(dá)，沒(méi)問(wèn)題，擇思達(dá)的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)弱于利他林一類(lèi)藥物，如果實(shí)在找不到專(zhuān)注達(dá)常規(guī)制劑，可以聯(lián)合用藥。但不能再增加專(zhuān)注達(dá)用量，不能給30mg。我問(wèn)他18mg 和36mg 副作用情況，他說(shuō)劑量大就更重，這樣可以用點(diǎn)擇思達(dá)，再加上運(yùn)動(dòng)，就不增加副作用，而是增加治療作用。我還給他用認(rèn)知行為療法，因?yàn)樗傢斪布议L(zhǎng)，是ADHD 繼發(fā)的品行問(wèn)題，他能聽(tīng)得進(jìn)去。還提醒他少玩游戲，如果早晨起來(lái)第一件事，玩點(diǎn)游戲，高耗能，能量都沒(méi)了，最后做作業(yè)肯定不行，所以別做那些太消耗注意力和多巴胺的事情，過(guò)去說(shuō)過(guò)百分之百使用動(dòng)機(jī)面詢(xún)，就是這個(gè)意思，解決他的依從性和阻抗，配合治療。媽媽也是這樣，為什么你的孩子發(fā)育跟這個(gè)有關(guān)，明顯基底神經(jīng)節(jié)有問(wèn)題，這孩子是她生的，跟她有關(guān)，就不要天天責(zé)備孩子。當(dāng)然，也一定不能指責(zé)母親，這孩子就是你造成的，哪有父母愿意讓孩子得病？但有時(shí)不是以你的意愿為轉(zhuǎn)移。問(wèn)遺傳史的過(guò)程中，告訴母親，這個(gè)跟他的預(yù)后有關(guān)，都是一個(gè)部位的毛病，可觀察預(yù)判未來(lái)預(yù)后。因?yàn)槟闶轻t(yī)生，你傳達(dá)的信息跟普通人說(shuō)的不一樣。醫(yī)生是權(quán)威的，說(shuō)的話能起到治療的作用。
現(xiàn)場(chǎng)頭腦風(fēng)暴
問(wèn)題一：您建議孩子做運(yùn)動(dòng)，很多多動(dòng)癥診斷是不是跟我們的文化有關(guān)系？非洲的很多兒童就沒(méi)板凳可坐，天天大草原、上樹(shù)、下河，滿(mǎn)街跑，在咱們這個(gè)環(huán)境中一多半都診斷多動(dòng)癥了，是不是貼標(biāo)簽貼出來(lái)的，發(fā)病率這么高？
Z 醫(yī)生：不是，5%的對(duì)，你舉的例子是對(duì)的，歷史上為什么沒(méi)有診斷這種病，歷史上這種人有生存優(yōu)勢(shì)，能跑能打獵，大家如果繼續(xù)打獵、繼續(xù)奔跑，繼續(xù)做這些事兒，有生存優(yōu)勢(shì)，當(dāng)然不認(rèn)為是病了，沒(méi)影響社會(huì)功能，因?yàn)楸旧砭蜎](méi)啥事兒干，只要奔跑、打獵。我們現(xiàn)代社會(huì)是教室為主，計(jì)算機(jī)為主，坐板凳為主，如果不能安靜學(xué)習(xí)，不能坐在教室，就影響社會(huì)功能。如果沒(méi)有教室，沒(méi)有計(jì)算機(jī)，當(dāng)然看不出他的問(wèn)題了。
所有的病都有一條標(biāo)準(zhǔn)：損害社會(huì)功能。沒(méi)有損害當(dāng)然不是病了，診斷標(biāo)準(zhǔn)并不是非洲的標(biāo)準(zhǔn)跟我們不一樣，非洲沒(méi)有自己的標(biāo)準(zhǔn)，診斷少，要問(wèn)：在亞文化里，這算不算正常？對(duì)他們來(lái)說(shuō)這是正常的，在我們的國(guó)家里，強(qiáng)調(diào)學(xué)歷，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)坐得住板凳，你為什么坐不住，確實(shí)損害社會(huì)功能了，當(dāng)然讓你治病了，再不治變成品行障礙了。當(dāng)然也可以不治病，就按照非洲標(biāo)準(zhǔn)生活，沒(méi)問(wèn)題，可到了社會(huì)上怎么辦？大家不買(mǎi)你的賬，這小孩不是毀了嗎？你說(shuō)的道理是對(duì)的。
問(wèn)題二：那個(gè)孩子吃了藥，他跟老師的訪談中反應(yīng)有點(diǎn)慢，這是吃藥的問(wèn)題嗎？
Z 醫(yī)生：藥沒(méi)吃夠，注意力不夠集中，但是再加量又有惡心等副作用，這就有矛盾，所以同意他媽說(shuō)的調(diào)藥，能不能找到其他制劑重新調(diào)，能不能通過(guò)增加運(yùn)動(dòng)來(lái)改善，這個(gè)病好了，反應(yīng)慢的情況就會(huì)好。
問(wèn)題三：老師在ADHD 治療時(shí)說(shuō)安非他酮容易成癮，再選擇擇思達(dá)，之后再選利他林，請(qǐng)?jiān)僦v講好嗎？
Z 醫(yī)生：安非他酮最容易成癮，其次是利他林。鹽酸托莫西汀就是擇思達(dá)，不成癮，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)的。安非他酮是弱的，注意力稍稍有點(diǎn)不集中，用點(diǎn)安非他酮效果非常好。這個(gè)小孩接近重度ADHD 了，還伴有品行障礙，這種情況下，用安非他酮顯然是不可以的，最弱用鹽酸托莫西汀可以試一次，現(xiàn)在已經(jīng)用了利他林，這時(shí)候混一點(diǎn)鹽酸托莫西汀，作用不是很大，但是可以試，因?yàn)樗臋C(jī)理不一樣，增加腦內(nèi)的去甲腎上腺素。我為什么同意他媽媽?zhuān)绻I(mǎi)不到低劑量的利他林就試這個(gè)呢？因?yàn)楸旧聿粫?huì)起相反的作用，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，一旦用上，這個(gè)病人需要18mg、36mg
的專(zhuān)注達(dá)（利他林），這個(gè)時(shí)候鹽酸托莫西汀起的作用比較小，目的只是為了減少他對(duì)利他林的依賴(lài)。
問(wèn)題四：當(dāng)用SSRI 類(lèi)帶來(lái)性功能障礙的時(shí)候，可以降低一半用量，加什么藥聯(lián)合使用？作用機(jī)制是什么？
Z 醫(yī)生：SSRI 之所以治療抑郁、焦慮，是因?yàn)樗黾幽X內(nèi)的五羥色胺濃度，恰恰因?yàn)槲辶u色胺的濃度帶來(lái)性功能的障礙，這時(shí)候要聯(lián)合把它的藥量減少，聯(lián)合用安非他酮，本身不增加五羥色胺的濃度，增加的是去甲腎上腺素和多巴胺?；蛘哂肧SRI 聯(lián)合米氮平，米氮平本身能夠阻斷五羥色胺II 受體，這樣的聯(lián)合用藥就會(huì)減輕性功能障礙。我們鼓勵(lì)一個(gè)藥足劑量、足療程，聯(lián)合用藥時(shí)副作用能減少，就更好了，對(duì)某一個(gè)病人怎么聯(lián)合，得看這個(gè)病人，比如這兩組聯(lián)合，要考慮各方面因素，包括體重，比如這病人是個(gè)大胖子，一定聯(lián)合安非他酮，本身還能減肥，至少是體重中立，這病人是瘦子，就用米氮平，正好還能漲五磅。一般原則是一般原則，具體的用藥一定要個(gè)體化，現(xiàn)在做不到精準(zhǔn)化，為什么某個(gè)人用某個(gè)藥好使，需要通過(guò)試驗(yàn)測(cè)出來(lái)。
問(wèn)題五：針對(duì)ADHD 的案例，如何評(píng)估孩子什么時(shí)候可以停藥？
Z 醫(yī)生：最低用藥都是9 到12 個(gè)月，通常ADHD 通過(guò)用藥治好了，完全停藥的可能性比較小，剛開(kāi)始用藥的時(shí)候都超過(guò)中度到重度了，壓力最大。當(dāng)壓力減輕， 對(duì)關(guān)注度、注意力要求降低時(shí)，大部分都會(huì)減藥，18 歲以上這個(gè)病會(huì)逐漸減輕。如果小升初或初中升高中的關(guān)鍵時(shí)刻，就要用藥了，否則很難減輕，而高考的時(shí)候壓力更大，更需要注意力，會(huì)透支更大。用藥年齡越推遲越好，減藥的時(shí)候是壓力解除最多的時(shí)候就好，要不然很容易幾次復(fù)發(fā)，導(dǎo)致小孩有挫折感，而重新用藥需要花很長(zhǎng)時(shí)間。盡量推遲用藥，中度以下盡量不用藥，用行為治療的辦法，超過(guò)中度到重度，就要看孩子的年齡，若面臨高考出現(xiàn)這些問(wèn)題，達(dá)到用藥標(biāo)準(zhǔn)，就先用藥，高考之后再減藥，這種情況比較少。原則是隨著年齡的增加可以減藥，對(duì)你的專(zhuān)注力、注意力要求低的時(shí)候可以開(kāi)始減藥。一般中度以上接近重度的，僅靠行為治療效果比較差，一般要加上用藥，中度以下通常僅靠行為治療就能解決問(wèn)題，所以得看在特定的壓力情況下，是屬于輕、中、重度哪種水平。
問(wèn)題六：采用什么樣的心理治療更合適呢？
Z 醫(yī)生：常用的是CBT，調(diào)整他的認(rèn)知，小孩一旦伴有品行障礙，老師、同學(xué)說(shuō)他是壞孩子，這小孩非常容易受挫折，慢慢變成品行障礙，上了大學(xué)變成反社會(huì)型人格障礙，調(diào)整認(rèn)知的時(shí)候要用動(dòng)機(jī)面詢(xún)，告訴他，你本來(lái)就是好孩子，因?yàn)锳DHD，繼發(fā)了與長(zhǎng)輩的沖突，控制不住，若是把這個(gè)病治好了，之后自然就會(huì)好。他就會(huì)認(rèn)為，我不是品行不好的孩子，不是不求上進(jìn)的孩子，只是我總有挫折感，容易惱羞成怒，要是把這個(gè)控制好了，之后都會(huì)緩解。生物學(xué)治療是藥物+運(yùn)動(dòng)，心理學(xué)通過(guò)CBT
和動(dòng)機(jī)面詢(xún)調(diào)整，往往效果比較好。
張道龍（Daolong Zhang,M.D.）美國(guó)華人精神醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、心理學(xué)專(zhuān)家；美中心理文化學(xué)會(huì)（CAAPC）、在線精神健康大學(xué)創(chuàng)始人，北京美利華醫(yī)學(xué)應(yīng)用技術(shù)研究院院長(zhǎng)；畢業(yè)于美國(guó)芝加哥大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，現(xiàn)就職于芝加哥退伍軍人醫(yī)學(xué)中心、伊利諾伊大學(xué)芝加哥分校醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)系；河北醫(yī)科大學(xué)客座教授；是獲得美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)促進(jìn)少數(shù)族裔精神健康獎(jiǎng)的知名華人精神科醫(yī)生。
張道龍醫(yī)生是美國(guó)極少數(shù)獲得ABPN（美國(guó)精神、神經(jīng)病學(xué)院文憑）并從事EAP（員工幫助計(jì)劃）工作和心理咨詢(xún)的華人精神科醫(yī)生；美國(guó)官方唯一承認(rèn)使用的、最新《精神障礙與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(《DSM-5》)是由張道龍醫(yī)生(M.D.)主譯并引進(jìn)中國(guó)，他是在國(guó)內(nèi)為數(shù)萬(wàn)名心理咨詢(xún)師與精神科醫(yī)生做督導(dǎo)的華人心理學(xué)專(zhuān)家和精神醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，親自診治了超過(guò)20000多個(gè)中美咨客，參與創(chuàng)建了國(guó)內(nèi)第一家中美合資的EAP咨詢(xún)公司并任醫(yī)務(wù)總監(jiān)，曾兼任多個(gè)世界100強(qiáng)企業(yè)的咨詢(xún)顧問(wèn)。
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